Multidisciplinarni tim stručnjaka Kliničkog bolničkog centra Rijeka prvi je u Hrvatskoj i njezinom okruženju bez kardiokirurškog zahvata uspješno zatvorio puknuće mišićne pregrade srca nastale kao posljedice infarkta.

U pripremi i izvođenju ovog složenog zahvata, a potom i u postoperativnom liječenju, sudjelovali su liječnici raznih specijalnosti, a sam zahvat su predvodila dva intervencijska kardiologa, i to intervencijski kardiolog za odrasle, doc. dr. Vjekoslav Tomulić te pedijatrijski intervencijski kardiolog prim. dr. Neven Čače, čije je iskustvo u srodnoj metodi kojom inače liječi prirođene srčane greške, uvelike pomoglo kod ovog zahvata.

Pacijentica u dobi od 77 godina dobro se oporavlja i njezine su prognoze dobre, iako izgledi za preživljenje nakon što je liječničku pomoć zatražila sedmi dan od infarkta, u početku nisu bili veliki.

– Bolesnica nam je stigla u bolnicu sedmi dan po infarktu i još je bila budna. Nikad nije bolovala, bila je aktivna i nije se javljala liječniku kod prvih simptoma, no nakon što se zbog progresivne dispneje, odnosno gušenja, javila svojem liječniku, on ju je poslao u hitnu kardiološku ambulantu.

Učinili smo joj hitnu koronarografiju, pronašli smo začepljenu srčanu arteriju i ugrađena su joj tri stenta. No, po prijemu u kardiološki odjel intenzivnog liječenja njezino stanje je bilo sve lošije, došlo je do pada tlaka i zatajivanja srca.

Napravili smo hitni ultrazvuk srca pri čemu je utvrđeno da postoji perforacija intraventrikularnog septuma, mišićne pregrade koja dijeli lijevu i desnu klijetku srca. To je posljedica toga što je preboljela infarkt kući i činjenice što kod infarkta dijelovi srčanog mišića odlaze u nekrozu, odnosno propadaju i oštećuju se.

U određenom, manjem postotku, slučajeva ti oštećeni dijelovi mogu puknuti te se puknuće septuma dešava u oko dva posto infarkta, i to uglavnom neliječenih, pojašnjava doc. dr. Vjekoslav Tomulić, pročelnik Zavoda za intervencijsku kardiologiju Klinike za bolesti srca i krvnih žila u KBC-u Rijeka.

Ugradbeni materijal

Pacijentica je potom postavljena na ECMO uređaj i upućena na hitni kardiokirurški zahvat gdje je puknuće sanirano uz pomoć umjetnog materijala kojim se pokrije rupa i zašije za mišić. No, kako je srčani mišić bio oštećen, propadao je i dalje te se tzv. patch nije održao.

S obzirom da bi druga kardiokirurška operacija u ovom slučaju bila visokorizična i pacijentica je vjerojatno ne bi preživjela, u riječkom KBC-u okupio se multidisciplinaran tim kardiologa, kardiokirurga, anesteziologa i pedijatrijskog kardiologa koji su se odlučili za perkutano zatvaranje rupe na srcu uvođenjem posebnog okludera.

Radi se o metodi koja se u svijetu primjenjuje nekoliko godina, a primjenjuju je samo veliki centri koji već imaju ekspertizu u ovakvim slučajevima i liječenju urođenih srčanih grešaka u djece.

Sama smrtnost kod pucanja septuma, ako se ne liječi veća je od 95 posto, a ako se pucanje septuma sanira kirurški, smrtnost se kreće od 30 do 40 posto. S obzirom da se ovakvi zahvati dosad nisu izvodili kod nas, trebalo je nabaviti i ugradbeni materijal koji je nabavljen za jedan dan, a činjenica da je pacijentica postavljena na ECMO uređaj, omogućila je liječnicima da dobiju na vremenu.

– Materijal smo nabavili u jedan dan i zahvat je napravljen 26. travnja. Postupak je drugačiji, prilično kompliciraniji i radi se u općoj anesteziji, ali perkutano. Putem dvije rupe, jedne na zapešću, druge na vratu dolazi se do srca. Zahvat je trajao sat vremena i pacijentica je dan poslije skinuta s ECMO uređaja, ističe Tomulić.

Uz njega i dr. Čačea, u cijelom procesu sudjelovala je kardiologinja dr. Ivana Smoljan koja je cijelu proceduru pratila na ultrazvuku i obavljala sve kontrole poslije operacije, zatim kardiokirurg prof. dr. Igor Medved, prof. dr. Željko Župan koji pacijenticu vodi u jedinici intenzivnog liječenja kardiokirških bolesnika i dr. Dino Mijatović koji je kao anesteziolog sudjelovao na operaciji.

– U angiosali smo bili dr. Čače, dr. Mijatović i ja, a s obzirom da samu proceduru ne može napraviti jedan operater, jer su dva pristupa srcu, oboje kardiologa koji to rade moraju biti sinkroni. Tu je, naravno, bio i prof. Medved, cijeli tim perfuzionista koji nadziru ECMO uređaj te naši instrumetari, u ovom slučaju Vera Šilić i Marko Gatarić, u koje imam bezgranično povjerenje.

Ovaj tim je toliko iskusan i spretan, da je ovaj zahvat izveden bez mentora koji bi došao iz neke ustanove u kojoj se zahvat već izvodi.

Nakon ovog zahvata, kada smo uvidjeli da je izvediv i da bi ga mogli redovno provoditi, dogovorili smo plan da se u ovakvim slučajevima infarkta s puknućem septuma, pacijent odmah postavlja na ECMO uređaj i da zatim pokušamo s perkutanim liječenjem.

Ako računamo da imamo između 420 i 450 infarkta godišnje, a kod kojih u jedan posto slučajeva može tako puknuti srce, računamo s četiri do pet bolesnika godišnje koji će zahtijevati ovakav zahvat, naglašava Tomulić.

Okluder kojim je u ovom slučaju zatvoreno puknuće na srcu sličan je tzv. kišobranima, kojima se u riječkoj bolnici godinama liječe atrijski i ventrikularni defekti kod prirođenih srčanih grešaka. Osim u djece, pedijatrijski intervencijski kardiolog dr. Neven Čače okludere postavlja i u odraslih koji imaju prirođene rupice na pregradi između klijetki i pretklijetki.

Apsolutno povjerenje

– U ovom slučaju novost je da smo prvi put napravili zatvaranje tog defekta između dvije klijetke kod pacijentice koja se nije rodila s tom rupicom, a ujedno, to je i puno problematičniji zahvat nego kod pacijenata koji imaju prirođenu rupicu.

Dio tkiva koji je bio zahvaćen infarktom, propao je i napravila se rupa zbog nekroze odnosno nedostatka krvotoka u tom području. Nekroza ide do neke granice koju ne možemo predvidjeti i ne znamo točno u kojem će se trenutku zaustaviti i zato kardiokirurški zahvat u ovom trenutku nije bio uspješan.

Okluder koji smo koristili u ovom slučaju, dijelom se razlikuje od okludera koje inače koristimo kod zatvaranja urođenih rupa na septumu. Ovi okluderi su dublji i širi, ovaj konkretno promjera 22 milimetara, te se ne koriste za prirođene ventrikulske septalne defekte, kaže Čače.

Kod samog zahvata dr. Tomulić do srca išao je preko arterije na otvoru na zapešću, a dr. Čače preko vene na otvoru na vratu. Morali su se susresti unutar srca i uhvatiti jedan drugome žicu kojom su napravili petlju iz vene kroz desnu stranu srca, preko lijeve strane srca, da bi potom izašla van na arteriju na zapešću.

Sam okluder do srca uveden je putem vene na vratu gdje se mora vrlo pažljivo postaviti na oštećenu pregradu kako bi bio stabilan tijekom rada srca.

– Osim vještine operatera, kod ovakvih zahvata koji su noviji i kompliciraniji, važno je istaknuti da ih nikad ne radi samo jedan čovjek. To je multidisciplinarni tim i briga jednog velikog broja ljudi da se jednom pacijentu spasi život.

Bit svega je da mi koji radimo takav zahvat, svatko sa svoje strane mora imati apsolutno povjerenje u onog drugog koji s njim radi. Ja moram imati i apsolutno povjerenje u doktoricu Smoljan, u anesteziologe, a moram znati i da je profesor Medved tu negdje.

Meni kao pedijatrijskom kardiologu jako je bitno što se mi u našoj ustanovi osjećamo kao dio tima adultne kardiologije s kojima vrlo rado dijelimo i razmjenjujemo iskustva. Ja bih rekao da je to velika kvaliteta riječke intervencijske kardiologije, i pedijatrijske, i adultne, zaključuje Čače.

Ugradnjom TAVI-ja 73 bolesnika ​izbjeglo operaciju

U prošloj COVID-godini intervencijski kardiolozi u KBC-u Rijeka nastavili su s ugradnjom TAVI-ja, metode postavljanja srčanog zaliska bez operacije. TAVI je ugrađen kod 73 pacijenata što je najviše u Hrvatskoj, a to znači i da je 73 teških srčanih bolesnika izbjeglo kardiokiruršku operaciju.

– Mi smo još početkom 2020. godine, kad je pandemija počela, napravili protokole i odvojili jednu angiosalu, točnije pripremili je da bude za hitne COVID-bolesnike i sve one kod kojih se sumnja na zarazu.

Tijekom godinu dana napravili smo tridesetak zahvata na COVID-pozitivnim bolesnicima koji su bili u infarktu. Osnovni problem kod infarkta je da operater treba biti brz. S odijevanjem u zaštitnu odjeću, pripremanjem angiosale i izoliranjem puta kojim bi došao bolesnik s COVID-om to je nekada izuzetno izazovno.

Unatoč svemu, prošle godine nisu nam pale ukupne brojke zahvata. Iako smo ponovo u fazi smanjenog »hladnog«, očekujemo da ćemo to uskoro početi nadoknađivati. Elektivni program trenutno ne možemo odrađivati u punom opsegu jer jednostavno nemamo ljudi, a i prostorno smo ipak ograničeni, s obzirom na broj hospitaliziranih COVID-bolesnika.

Tijekom cijele pandemije radili smo hitnoće i očuvali odvijanje svih specifičnih procedura koje laboratorij radi. Treba reći da smo mi dosta samodostatni jer većinu zahvata, čak do 90 posto, možemo napraviti bez pomoći anesteziologa.

S druge strane kirurzima su neophodni, pa se zbog velikog angažmana anesteziologa u COVID-respiracijskom centru mora smanjiti elektivni, nehitni, kirurški program. Nama je problem što smo dosta kardioloških sestara dali u COVID-odjele, kao i sve ostale klinike, i to nam je usporilo cijelu priču.

Pritom su i svi naši specijalizanti i mladi specijalisti premješteni i rade na nekom COVID-odjelu. Moram reći da je nama, koji smo kao starija generacija ostali na matičnim odjelima, ipak puno lakše nego našim mladim kolegama koji rade na COVID-odjelima, ističe doc. dr. Vjekoslav Tomulić, pročelnik Zavoda za intervencijsku kardiologiju.