Opća bolnica Zadar je ponovno potvrdila svoju iznimnost zahvaljujući mladom zadarskom ginekologu dr. Luki Mataku, specijalistu ginekologije i opstetricije. Godinu dana nakon što su na Odjelu za ginekologiju izveli prvu vNOTES operaciju u Hrvatskoj za benigna oboljenja, dr. Matak je nedavno proširio primjenu ove metode i na zloćudne tumore, odnosno na karcinom maternice. Dr. Matak je praktički bio pionir u primjeni ove revolucionarne tehnike, budući da su takvi zahvati do tada bili obavljani samo u Belgiji.

Što se tiče same tehnike vNOTES, ona predstavlja oblik minimalno invazivne kirurgije koji se izvodi kroz postojeći prirodni otvor na tijelu. Od tog prvog zahvata prošle godine, dr. Matak, zajedno sa svojim timom u Zadru, je izveo čak 78 vNOTES operacija, uključujući vađenje maternice i okolnih organa. Fascinantno je da su žene otpuštane iz bolnice već dan nakon histerektomija izvedenih ovom vNOTES metodom, a više o samoj tehnici, ali i o sebi, ispričao nam je sam doktor.

Iznimno zadovoljan

– Nakon završenog studija medicine razmišljao sam o ginekologiji i kardiologiji kao potencijalnim specijalizacijama koje su me interesirale. Nisu srodne grane, ali obje specijalizacije imaju ambulantni i operacijski dio. U ginekologiji je to ginekološka kirurgija, a u kardiologiji invazivna i intervencijska kardiologija. I jedna i druga grana medicine su mi bile interesantne tako da sam se prijavio na natječaj iz ginekologije i kardiologije. Primljen sam na ginekologiju i mogu reći da sam danas iznimno zadovoljan. Prošle godine postao sam voditelj Odjela operacijskog bloka ginekologije u Općoj bolnici Zadar. Nije mi bio problem preuzeti ulogu voditelja jer sam tijekom specijalističkog usavršavanja i kasnije kao specijalist dosta sudjelovao u radu operacijske sale, tako da sam već otprilike znao što me očekuje, nije bilo nikakvih iznenađenja. Ne mogu samostalno suditi o svojim koracima, ali rekao bih da se dobro snalazim u ulozi voditelja, započeo je dr. Matak opisujući neke od svakodnevnih izazova u ginekologiji.

– Ovo je dinamičan posao gdje nije u pitanju samo operacijska sala, već postoji i porodništvo koje je još dinamičnije i gdje se svaki dan netko od nas susreće s nekim izazovima. Što se tiče same ginekološke operative, tu je malo drugačija stvar jer žene ipak dolaze jednim dijelom pripremljene za zahvate, prođu obradu i znate što vas očekuje kod takvih operacija. Naravno da su neželjeni događaji za vrijeme operacija mogući, ali i to je opet nešto na što ste pripremljeni, za razliku od porodništva gdje je svaki porod jedinstven i ne možete uvijek znati na koji način će se odvijati, objasnio je dr. Matak.

Doktor Matak je zajedno sa svojim timom bio prvi u Hrvatskoj koji je izveo vNOTES tehniku, a kako nam kaže, ova tehnika doživjela je procvat zadnjih šest ili sedam godina.

– S vNOTES tehnikom počeli smo prošle godine u sedmom mjesecu te smo bili prvi u Hrvatskoj u tome. vNOTES tehnika operiranja koristi prirodne otvore u tijelu kako bi pristupili trbušnoj šupljini. U ovom slučaju se upotrebljava pristup kroz rodnicu, zato se i zove vNOTES jer je v oznaka za vaginalni pristup. Postoji i niz drugih pristupa, kao što je pristup kroz želudac koji se naziva gNOTES, te kroz rektum koji se naziva rNOTES. vNOTES tehnika poznata je u svijetu od 2012. godine, a doživjela je procvat zadnjih šest ili sedam godina. Tehnologija koja se koristila u početku nije bila prihvatljiva za svakodnevnu kliničku praksu, imala je puno nedostataka. Međutim, kako se tehnologija razvijala, tako se i taj pristup razvio i doživio procvat zahvaljujući jednoj gel platformi koja omogućuje nesmetan pristup u trbuh kroz rodnicu i znatno ergonomski olakšava izvedbu zahvata. Taj način je dobar jer je minimalno invazivan, pacijentice se puno brže oporavljaju i manje se koriste analgetici nakon same operacije. Također, pacijentice samostalno ustaju već dva sata nakon operacije te velik dio njih može ići doma već dvanaest sati nakon operacije ili sljedeći dan, dakle unutar 24 sata od operacije. Uz to, rjeđe dolazi do mučnine ili povraćanja te se na taj način ne ometa početak unosa tekućina, odnosno prehrane nakon samog zahvata, a to je jako bitno radi smanjenja postoperativnih komplikacija, izjavio je dr. Matak te dodatno opisao neke od procedura koje su uspješno radili.

Benigna patologija

– Počeci vNOTES u Hrvatskoj i u Zadru temelje se na operativnim zahvatima benigne patologije, dakle one koja je dobroćudna, a takvih je u zadnjih godinu dana bilo otprilike 78, s tim da taj broj uključuje i uroginekološke zahvate, a jedan mali dio njih uključuje operiranje pacijentica s onkološkom bolešću. Potonje je u principu novo i to smo tek nedavno uveli u naš rad, a ovdje smo također upotrijebili vNOTES pristup koji nam je omogućio da određene onkološke operacije radimo s puno manje postoperativnih komplikacija te da smanjujemo postoperativni boravak pacijentice u bolnici. Dakle, osim vNOTES histerektomije s kojom smo započeli, napravili smo niz uroginekoloških procedura, a od toga je jedna od najpoznatijih bila autologna transplantacija tkiva. Ovdje se radi o tome da se uzme jedan dio ravnog trbušnog mišića, odnosno njegovog omotača i taj se dio transplantira u područje zdjelice kod onih pacijentica koje imaju totalni vaginalni prolaps, odnosno kompletno ispadanje zdjeličnih organa. Ovu metodu rade samo dva centra u svijetu – jedan smo mi, a drugi se nalazi u Belgiji, kazao je dr. Matak dodajući da su uspjeli zaobići sve nedostatke koji se koriste kod transplantacije prirodnih i stranih materijala.

– U modernoj eri uroginekoloških operacija postoji tendencija da se strani materijal, dakle mrežice, zamjenjuju s prirodnim. U svijetu se za korekcije prolapsa koristi prednja fascija, odnosno prednji omotač ravnog trbušnog mišića kao i jedan dio koji se nalazi na bedru pacijentica. Takvi zahvati nisu bili baš dobro prihvaćeni kod pacijentica jer su imali dosta ograničenja, primjerice, veliki rez na lateralnoj strani bedara bi često popustio, razvio bi se hematom, serom ili bi imale ispad osjeta u tom području. Problem s fascijom koja bi se uzimala s prednje strane trbuha je taj da ne možete uzeti tako velik graft koji vam je potreban da bi ga transplantirali u područje zdjelice. Tako da smo mi pronašli najbolji način kojim se može izolirati dovoljno velik graft, bez da se dodatno ugrožava pacijentica s potencijalnim komplikacijama vezanih uz mjesto uzimanja transplantata, izjavio je dr. Matak.

Još jedna metoda, koju je dr. Matak osobno modificirao, je tzv. vNOTES plastron.

– Druga metoda koju sam osobno modificirao je uroginekološka, tzv. vNOTES plastron plastika koja se koristi isključivo kod spuštenog mjehura. To je transpozicijska metoda kojom se napravi transpozicija rodnice, a pri tome se podigne mjehur na njegovo fiziološko mjesto. Ovdje pacijentice, za razliku od onih klasično operiranih, imaju dodatnu potporu u vidu samog tkiva rodnice i fascije koja se na ovaj način održava. A zadnji, ja bih rekao možda jednako revolucionaran pristup, je tzv. retroperitoralni pristup limfnim čvorovima kod liječenja karcinoma endometrija, također vNOTES pristupom. Mi smo šesti centar u svijetu koji koristi ovaj pristup, a on je prvi put publiciran 2014. godine. U početku su vNOTES pristupom napravili histerektomiju, a potom limfadenektomiju pristupajući limfnim čvorovima iz trbuha. Tehnički je to bilo jako teško jer su morali koristiti posebnu optiku i instrumente i nisu mogli ukloniti sve potrebne čvorove. U novom vNOTES pristupu prvo pristupamo limfnim čvorovima kroz rodnicu, izoliramo čvorove čuvare i ovisno o njihovom statusu uklanjamo ostatak limfnih čvorova, a nakon toga ide dio histerektomije, rekao je dr. Matak te objasnio probleme koji nastaju s prakticiranjem tzv. trendelenburg položaja tijekom zahvata.

– Laparoskopski zahvat, koji je inače standard u liječenju pacijentica s karcinomom endometrija, zahtijeva tzv. trendelenburg položaj (položaj naglavačke) koji one teško toleriraju budući da su pretile i njihov respiratorni kapacitet je znatno smanjen. Kod vNOTES postupka ne trebamo taj položaj, već pacijentica bude u ravnom položaju, a vizualizacija operativnog polja je znatno bolja jer u taj prostor ne ulaze crijeva. Još jedna prednost je što, za razliku od laparoskopskog pristupa u kojem radnim instrumentima trebate proći put preko trbuha u nekim slučajevima i preko 15-20 centimetara, ovdje trebate proći samo jednu tanku stijenku rodnice i odmah imate sve nadohvat ruke, izjavio je dr. Matak.

Povratne informacije i oporavak pacijentica nakon vNOTES pristupa su iznimno dobri, a žene su dugoročno zadovoljne i brzo se vrate svojim navikama.

Budućnost ginekologije

– Što se tiče povratnih informacija, one su zaista dobre. Pacijentice imaju zadovoljavajući efekt što se tiče korekcije prolapsa, ali i kvalitete života. U ranom postoperacijskom periodu unutar šest tjedana nismo imali komplikacija koje bi zahtijevale reoperaciju ili hospitalizaciju. Također, povratna iskustva kod vNOTES histerektomije su jednako dobra. Žene su dugoročno zadovoljne i vrlo brzo se vrate nekim svojim navikama, poslu i slično. Što se tiče postoperacijskog tijeka kod malignih, on je iznimno dobar, pacijentice puštamo doma već nakon jednog dana. Na nekakvoj vizualno-analognoj skali boli, već nakon šest sati bol ocjenjuju brojkom od 4 do 10, gdje je 10 maksimalna bol, istaknuo je dr. Matak iskazujući zahvalnost cijelom svom timu.

– Kad sam krenuo s vNOTES-om, kolege su vidjele pozitivne ishode kod pacijentica, a kad te netko počne slijediti u nečemu, onda znaš da zaista radiš dobar posao. Uz mene, zasad na Odjelu ginekologije troje ljudi radi vNOTES histerektomije, a vjerujem da će se broj povećati jer nam dolaze mladi specijalizanti, a imamo i dosta zainteresiranih mladih kolega koji se žele baviti operativom. Spomenuo bih i da veliku ulogu u ovome imaju i anesteziolozi, abdominalni kirurzi, urolozi, medicinske sestre i instrumentarke s kojima usko surađujemo i koji su nam potrebni u svakodnevnom funkcioniranju. Uz njih izvodimo niz kompliciranih operacija na uspješan način i ovim putem im zahvaljujem, svi oni čine jedan veliki tim. Želim spomenuti i ljude koji su iznad mene, a to su ravnatelj, zamjenik ravnatelja i šef Odjela. Oni su prepoznali da je ovo što radimo dobro i podržavaju nas u tome. Da nam nisu omogućili tehnologiju potrebnu za ovo, sav napor bio bi uzalud, izjavio je dr. Matak.

Budućnost ginekološke kirurgije u Zadru, kako nam kaže ovaj doktor, bit će iznimno svijetla, a najavio je i nadolazeći centar za certificiranje u Zadru kojih zasad ima samo desetak u svijetu.

– Vidim svijetlu budućnost ginekološke kirurgije u Zadru. Posjetilo nas je dosta kolega iz drugih gradova kako bi se educirali o vNOTES pristupu, neki od njih su ga već implementirali u svoj rad, a neki trenutno rade na tome. Zadovoljan sam zbog toga i vidim da je ovaj pristup učinio Odjel zadarske ginekologije prepoznatljivim, iako je već i prije bio poznat u vidu minimalne invazivne kirurgije, a svi znamo da su doktor Dukić i doktor Vrančić također zaslužni za to. Također, u sedmom mjesecu ove godine smo dobili službeno odobrenje od strane Europskog endoskopskog ginekološkog društva koje nam je omogućilo da Zadar postane prvi sljedeći centar u kojem će biti moguće certificiranje i stjecanje izobrazbe u okviru ginekološke endoskopije. Trenutačno se taj certifikat može dobiti u desetak centara u svijetu, s tim da će Zadar ponovno biti prvi u Hrvatskoj i u istočnom dijelu Europe, ako izuzmemo Sloveniju koja je trenutno najistočnija točka službenog certificiranja tog društva. Dobili smo pozitivnu ocjenu za otvaranje, no još moramo proći kroz neke kontrolne točke kako bismo dobili službeno odobrenje, no vjerujem da će sve biti gotovo do kraja iduće godine i da ćemo tada moći početi s certificiranjem. Dakle, što se tiče budućnosti operiranja u OB-u Zadar i općenito budućnosti ginekologije, čekaju nas neka lijepa vremena, zaključio je dr. Matak.