Nakon što je u Sjedinjenim Američkim Državama zbog rijetke pojave krvnih ugrušaka zaustavljeno cijepljenje cjepivom Johnson & Johnsona, primjena ovog cjepiva protiv koronavirusa zaustavljena je i u Europi, a Europska agencija za lijekove (EMA) tijekom ovog tjedna trebala bi objaviti svoje izvješće ovom cjepivu, inače četvrtom po redu odobrenom u Europskoj uniji.

Slični problemi vezuju se i uz cjepivo AstraZenece za koje je EMA utvrdila da je sigurno te da njegova zaštita od koronavirusa i teških oblika COVID-19 bolesti uvelike premašuje potencijalne rizike.

Iako će zbog rijektih slučajeva tromboze koji se vezuju uz cjepiva ova dva proizvođača, u idućem razdoblju veći fokus javnosti biti upravo na vektorskim cjepivima i njihovim eventualnim posljedicama, tromboze kod pacijenata koji su zbog COVID-19 trebali bolničko liječenje daleko su učestalija pojava.

To potvrđuje i prof. dr. Miljenko Kovačević, predstojnik Klinike za kirurgiju Kliničkog bolničkog centra Rijeka i predsjednik Hrvatskog društva za vaskularnu kirurgiju koji se zajedno sa svojim timom vaskularnih kirurga u riječkoj bolnici dugi niz godina bavi ovom problematikom.

– U Hrvatskoj se venskim trombozama bave angiolozi, hematolozi i kao što je to slučaj kod nas, vaskularni kirurzi. Iako to nije službena statistika, mi smo kod pacijenata s COVID-19 uočili da velik broj onih koji su preboljeli koronavirus imaju venske tromboze, potvrđuje Kovačević.

Teške posljedice

Ovaj kirurg podsjeća da postoje arterijske i venske tromboze, a kao posljedica COVID-19 vrlo su opsežne komplikacije tromboze vena donjih ekstremiteta ili zdjelice, kao i iste komplikacije u smislu plućnih tromboembolija, što je sama po sebi značajna komplikacija koja može dovesti i do smrti.

– Prema statistikama inicijalnih izvještaja, s obzirom na dosta kratko vrijeme u kojem se stručnjaci bave ovom problematikom, pokazuje se vrlo visoka incidencija pacijenata s COVID-19 koji su hospitalizirani i koji imaju venske tromboze. Radi se o 30 do 40 posto pacijenata i to je ogroman broj.

Također, vidjeli smo kod pacijenata koji su se oporavili od bolesti i više nisu infektivni, da nam dolaze s post-COVID sindromom kod kojeg se susreću komplikacije kao što su venske tromboze i plućne embolije.

Dakle, to se ne dešava samo u trenutku kada imamo manifestnu bolest s dominantno respiratornim simptomima, nego i poslije, ističe Kovačević.

S druge strane, arterijske tromboze su, prema njegovim riječima, puno manje izražene te se po aktualnim statistikama javljaju u jedan do dva posto pacijenata hospitaliziranih zbog COVID-a.

– To su izrazito teški slučajevi, a sam uzrok nastanka razlikuje se od tromboza drugog uzroka. Radi se o tome da koronavirus po svojoj prirodi sa svojim vezanjem na endotel krvnih žila izaziva sistemsku upalu i pritom se oslobađaju protrombogeni čimbenici.

Visok mortalitet

Tada se dešava intravaskularna koagulopatija s trombozama, a kod takvih pacijenata nije potpuno jasno i ne postoje smjernice na koji način treba postupati, treba li kirurško ili samo medikamentozno liječenje, intravenska primjena heparina, trombolitička terapija koja ima također ozbiljne nuspojave.

Primjerice, rezultati pokazuju da kod arterijskih tromboza koje je uzrokovao COVID-19, kirurški postupak ne daje rezultate. Posljedice su, nažalost, gubitak ekstremiteta, ali i visoka smrtnost.

Zasad se, prema većini objavljenih radova i kliničkoj praksi, čini da ima smisla kod svih oblika COVID-19 dati aspirin kako bi se prevenirala inflamacija i zaustavila trombogena aktivnost trombocita, no kod manifestnih oblika još se diskutira što se može napraviti, svakako intrahospitalno indicirana je primjena aspirina, ali i primjena antikoagulantne terapije, ovisno o kliničkoj slici, upozorava Kovačević.

Kako kaže, kod venskih tromboza terapija je konzervativna, s direktnim oralnim koagulansima ili martefarinom, a kod teških oblika plućne embolije uključuju se razni tipovi potpore, od respiratorne preko postavljanja na ECMO uređaj do endovaskularne ili kirurške aspiracije tromba iz plućnih arterija.

No, kod tromboza arterijskog sustava koje su puno rjeđe, rezultati su slabiji, kirurška terapija je neuspješna jer je etiologija potpuno drukčija. Kod arterijske tromboze rezultati liječenja su zasad loši i mortalitet je visok, a mogućnost gubitka ekstremiteta se kreće između 50 i 80 posto.

Loši rezultati

– Bolesnici u kojih se razvijaju arterijske tromboze imaju vrlo težak oblik bolesti pa je i razumljiv loš rezultat u liječenju. Kod venske tromboze rezultati su, ako ne dođe do fatalne plućne embolije, puno bolji i vrlo rijetko se dešavaju daljnje komplikacije.

Inače, u generalnoj populaciji postoje elementarni predisponirajući čimbenici za venske tromboze, a to su ležeći pacijenti, manjak volumena, prokoagulantni efekti u krvi i oštećenje endotela. U slučaju COVID-19 uočili smo da pravila – nema.

Tromboze se ne dešavaju samo kod starijih pacijenata jer imamo značajan broj mladih ljudi koji upravo razviju tu komplikaciju. Dodatni alarm su prateći komorbiditeti ili trombofilija koji pogoršavaju kliničku sliku, ali i bez takvih predisponirajućih čimbenika COVID-19 je nepredvidljiva bolest.

Primjerice kod nas trenutno na odjelu leži mlad čovjek u tridesetim godinama koji ima trombozu.

Inače, što su ljudi stariji, teže se mobiliziraju i imaju veću incidenciju. Kod starijih ljudi susrećemo i one koje smo operirali i ugradili im premosnice prethodno postojeće arterijske okluzivne bolesti i sad nakon par godina i nakon preboljelog COVID-19, imaju trombozu graftova.

Tu se može reći da je to prirodno pogoršanje bolesti, ali i da je COVID pridonio tom pogoršanju, opisuje Kovačević.

Korist od cijepljenja veća od rizika komplikacija

Prof. dr. Miljenko Kovačević kaže da kao vaskularni kirurg ne može komentirati eventualne rijetke nuspojave cjepiva protiv koronavirusa s kojima se nije susreo u svojoj praksi te da o cijepljenju može govoriti samo iz vlastitog iskustva i iz dostupnih podataka.

– Iz vlastitog iskustva o cijepljenju te iskustva iz mog bližeg kruga, znam da se kao posljedice cijepljenja javljaju febriliteti, bolovi u ruci ili respiratorni i gastrointestinalni problemi. Iz tog uzorka ne znam za niti jedan prijavljen slučaj pojave tromboze.

S druge strane, to je igra velikih brojki pa ako se cijepi 20 milijuna ljudi, brojevi su takvi da se mora dogoditi dvadesetak nuspojava. Ne bih se usudio komentirati ono o čemu nemam iskustva, no to su mali brojevi i benefiti cijepljenja su puno veći od potencijalnih komplikacija, poručuje Kovačević.