Koncem veljače Klinika za infektivne bolesti Kliničkog bolničkog centra Rijeka primila je prvog COVID-pozitivnog bolesnika. Od tada do danas osoblje ove klinike predvođeno predstojnicom prof. prim. dr. Biserkom Trošelj-Vukić bez dana predaha, predano i samozatajno radi na zbrinjavanju pacijenata s dijagnozom COVID-19.

​Prof. prim. dr. Trošelj-Vukić vrlo detaljno nam je opisala kako sve ovo vrijeme izgleda borba s koronavirusom na Klinici za infektivne bolesti, no i kako pandemija novog i još uvijek nepoznatog virusa utječe na osoblje Klinike.

Proteklih više od pola godine svjedočimo velikom izazovu pred kojim se našao cijeli svijet – borbi s koronavirusom. Na prvoj liniji obrane su zdravstveni radnici, a infektolozi se svakog dana bore za živote oboljelih. Kako biste iz perspektive predstojnice riječke Klinike za infektivne bolesti opisali proteklu godinu?

– U proteklih više od pola godine suočili smo se s nezamislivom pandemijom COVID-19 bolesti, uzrokovane novim SARS-CoV-2 virusom. Prvi bolesnik primljen je 25. veljače ove godine, bio je to importirani slučaj iz Italije, iz Lombardije, a unutar tjedan dana hospitalizirano je i njegovih desetak kontakata. Slijedila je brza reorganizacija rada i prostora, Klinika za infektivne bolesti postaje COVID klinika. Svakodnevni rad sveukupnog osoblja, medicinskog i nemedicinskog bio je vrlo zahtjevan, odgovoran i nerijetko vrlo stresan. O kliničkoj slici i tijeku bolesti smo znali vrlo malo te smo učili iz prvoobjavljenih retrospektivnih studija kineskih autora. Bez obzira na brojne nepoznanice, prostorne potrebe, potrebe za opremom i kadrom, vrlo brzo smo se organizirali i prilagodili sasvim novim okolnostima: radu u »skafanderima« u vrlo zahtjevnim uvjetima.

Prva linija obrane

Zbog toga zahvaljujem svim medicinskim sestrama i doktorima koji su sudjelovali i dalje sudjeluju u liječenju COVID-19 bolesnika. Posebno sam ponosna na moje infektologe, specijalizante, glavnu sestru Klinike Maju Stankovič, mag.med.techn. i sve ostale medicinske sestre koje od početka epidemije ulažu ogromne napore u radu s bolesnicima. Zahvaljujem i svim spremačicama koje u »skafanderima« održavaju vrhunski red i čistoću. Imam potrebu iskazati zahvalnost i svim članovima Kriznog stožera KBC Rijeka, a posebno prof. dr. Lidiji Bilić- Zulle za sve što je napravila u dosadašnjem tijeku epidemije COVID-19 u našoj bolnici.

Prva linija obrane nisu samo infektolozi. Uz infektologe su i naši anesteziolozi-intenzivisti u Corona respiracijskom centru (CRC) KBC-a Rijeka pod vodstvom prof. dr. Alena Protića, koji se bore za živote svih bolesnika koji zahtijevaju liječenje u Jedinici za intenzivno liječenje i mehaničku ventilaciju. CRC skrbi za sve kritično bolesne COVID-19 bolesnike iz naše Primorsko-goranske županije, ali i Istarske te Ličko-senjske. Nadalje, glavno ulazno mjesto trijaže bolesnika sumnjivih na COVID-19 jest sušački Objedinjeni hitni bolnički prijem koji od početka ove epidemije odrađuje lavovski posao pod vodstvom dr. Martine Pavletić. Prema potrebi, kao konzultanti, koji čine naš multidisciplinarni tim jesu i pulmolozi, radiolozi, kardiolozi, nefrolozi, imunolozi i druge specijalnosti.

Kako ocjenjujete stanje pacijenata koji su zbog infekcije koronavirusom hospitalizirani u KBC Rijeka? Konkretno, možemo li objasniti što znače kategorije kliničkih slika i opisati kako što karakterizira stanje pojedinih kategorija te kako izgledaju teške komplikacije?

– Od početka epidemije do 17. rujna u KBC-u Rijeka liječena su 104 COVID-19 bolesnika, od kojih je 14 liječeno u Respiracijskom centru (CRC). Petero je umrlo. U »drugom valu«, od 29. lipnja do 17. rujna, u Klinici za infektivne bolesti liječeno je 46 bolesnika sa srednje teškim i teškim oblikom bolesti, od koji su četvero liječeni u Respiracijskom centru. Bolesnici koji su sada hospitalizirani u Klinici za infektivne bolesti imaju srednje teške do teške kliničke oblike bolesti. Procjena težine bolesti određuje se prema kliničkim kriterijima: asimptomatska infekcija, blagi oblik bolesti bez komplikacija, srednje teški oblik, teški oblik i kritični oblik bolesti.

​Blagi oblik bolesti se prezentira temperaturom, općom slabošću, glavoboljom, bolovima u mišićima, hunjavicom, grloboljom, kašljem, ali nema otežanog disanja i nedostatka zraka. Srednje teški oblik uz prethodno navedene simptome može imati upalu pluća, ali ne teški oblik koji zahtijeva nadomjesnu terapiju kisikom. Teški oblik bolesti definira se teškom upalom pluća koja zahvaća oba plućna krila, ubrzanim disanjem s više od 30 udisaja u minuti, smanjenom zasićenosti krvi kisikom te zahtijeva nadomjesnu terapiju kisikom. Kritični oblik bolesti ima kriterije za teško respiratorno oštećenje, sepsu, septički šok s disfunkcijom ili zatajenjem drugih organa kao što su bubrezi i jetra, poremećaj zgrušavanja krvi, poremećaj stanja svijesti. Bolesnici s kritičnim oblikom bolesti zahtijevaju mehaničku ventilaciju odnosno respirator i liječe se u Respiracijskom centru.

Biserka Trošelj-Vukić / Foto: D. ŠKOMRLJ

 Uznapredovale spoznaje​

Na koje sve načine liječite oboljele i koliko prosječno traje njihov boravak u bolnici?

– Oboljeli se liječe simptomatski i dostupnim antivirusnim i imunomodulatornim lijekovima prema Smjernicama Povjerenstva Ministarstva zdravstva za liječenje oboljelih od COVID-19 bolesti te antibioticima kada laboratorijski nalazi ukazuju i na moguću bakterijsku superinfekciju. Simptomatsko liječenje podrazumijeva nadomjesnu terapiju kisikom, antitrombotičku profilaksu, antipiretike i drugo. Do sada nema dovoljno dokaza utemeljenih na randomiziranim kontrolnim kliničkim studijama o učinkovitosti antivirusnih lijekova na virus SARS-CoV-2. U svijetu se provode brojne studije koje ispituju moguću djelotvornost različitih antivirusnih lijekova. Remdesivir je jedini antivirusni lijek koji je u randomiziranim kontrolnim studijama u hospitaliziranih bolesnika pokazao moguću korist u liječenju bolesnika s teškom kliničkom slikom COVID-19. Agencija za hranu i lijekove u SAD-u je u svibnju 2020. godine odobrila primjenu ovog antivirusnog lijeka, a od srpnja ove godine i Europska agencija za lijekove (EMA), te je remdesivir dostupan za primjenu u svim državama članicama EU, pa tako i u Hrvatskoj. Trajanje hospitalizacije naših bolesnika ovisi o težini i daljnjem tijeku bolesti. Boravak u bolnici je dugotrajniji s nepredvidivim ishodom u bolesnika s teškom kliničkom slikom i u onih opterećenih kroničnim bolestima.

Koji je raspon dobi hospitaliziranih bolesnika trenutno u riječkoj bolnici i korelira li dob uvijek s intenzitetom bolesti? Protekle nedjelje u riječkoj je bolnici preminuo 42-godišnjak za kojeg obitelj u medijima tvrdi da je imao »samo« povišeni tlak. Možemo li reći da od teških posljedica virusa nisu zaštićeni ni oni mlađi i relativno zdravi?

– Najmlađi hospitalizirani bolesnik ima 24 godine, a najstariji 84 godine. I u bolesnika mlađe životne dobi, kao što je bio slučaj i kod preminulog 42-godišnjaka, može se razviti teški i kritični oblik bolesti, najčešće između osmog i 12. dana bolesti, ukoliko su prisutni i drugi čimbenici rizika za razvoj teškog oblika COVID-19.

Koliko su se proširile spoznaje o samoj bolesti od početka pandemije do danas? Kakva je učinkovitost poznatih lijekova, koje spoznaje o novim mogućnostima i vjerujete li da ćemo iduće godine imati cjepivo protiv koronavirusa?

– Kao što sam već rekla, do danas su objavljene brojne studije diljem svijeta i uvelike su uznapredovale spoznaje o samom genomu virusa, imunopatogenezi bolesti, kliničkom tijeku, relevantnoj laboratorijskoj i radiološkoj dijagnostici, a u svijetu su odobrena i velika financijska sredstva za znanstvena istraživanja za pronalazak ne samo djelotvornog antivirusnog lijeka već i cjepiva. Ne znam hoće li će nam iduće godine biti dostupno cjepivo, no predviđanja znanstvenika su optimistična i to najavljuju.

Pet dana za ​inkubaciju​

Možete li pojasniti na koji način virus djeluje na pluća i druge organe?

– Kao što znamo virus se širi kapljičnim putem te preko sluznica nosa, usta i sluznice oka ulazi u tijelo. Tu se umnaža, što prate najčešći simptomi gornjih dišnih puteva kao što su kašalj, temperatura i grlobolja. Potom se virus može spustiti u donje dišne puteve gdje potiče jaki imunološki odgovor koji dovodi do razvoja plućnih infiltrata, oštećenja alveola pluća i nerijetko nakupljanja tekućine. Posljedično imamo simptome donjih dišnih puteva – zaduha, otežano i ubrzano disanje, bolovi u grudnom košu. Poticanjem jakog imunološkog odgovora može se razviti teška klinička slika akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS-a), sepse i septičnog šoka te je takvom bolesniku nužna mehanička ventilacija respirator i/ili izvantjelesna membranska oksigenacija (ECMO). Virus može zahvatiti i druge organe: srce, bubrege, jetru, mozak, crijeva i dovesti do disfunkcije jednog ili više organskih sustava.

I kod ove epidemije kao ugrožena skupina spominju se one osobe koje već boluju od nekih drugih bolesti. Možemo li reći koje su skupine bolesnika najugroženije u slučaju zaraze ovim virusom i je li jednako opasan za, primjerice, onkološke bolesnike, srčane bolesnike, one s oslabljenim imunitetom i one s autoimunim bolestima?

– Najugroženija skupina bolesnika za razvoj teškog oblika COVID-19 bolesti su: životna dob manja od 12 mjeseci ili veća 60 godina, srčani bolesnici, plućni bolesnici koji boluju od kronične opstruktivne bolesti pluća, astme, zatim bubrežni bolesnici, bolesnici s povišenim krvnim tlakom, šećerna bolest, pretilost, maligne bolesti te prirođena ili stečena bolest imuniteta.

Dosta se govori o periodu inkubacije kao i periodu u kojem je inficirana osoba zarazna za okolinu. Kako ga vi definirate?

– Inkubacija je period od izlaganja virusu do pojave prvih simptoma bolesti i traje od dva do 14 dana, prosječno pet dana. Važno je naglasiti da su osobe zarazne dva dana prije izbijanja prvih simptoma bolesti, pa sve do desetak dana od prvih simptoma. Slijedom toga je i preporuka Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo da nije potrebno ponavljati test nakon 14 dana od početka bolesti. Pozitivan test nakon tog razdoblja ne znači da je osoba zarazna za svoju okolinu.

Alergije i gripa

Kako tumačite asimptomatske pacijente, zašto netko ni ne zna da je nositelj virusa dok s druge strane govorimo o teškoj bolesti?

– Asimptomatski slučajevi su osobe koje su zaražene virusom, ali nemaju nikakvih simptoma bolesti. Težina kliničke slike, hoće li biti asimptomatska ili simptomatska, ovisi o količini virusa kojem smo bili izloženi, trajanju izloženosti te o imunološkom odgovoru pojedinca. Iz toga su proizišle preporuke o nošenju zaštitnih maski te o fizičkom razmaku.

Koji simptomi upućuju da je osoba potencijalno zaražena virusom, postoji li nešto karakteristično? Kako razlikovati ovaj virus od drugih respiratornih infekcija, a u ovo doba godine i alergija?

– Simptomi COVID-19 bolesti se ne mogu jasno razlikovati od simptoma drugih respiratornih infekcija. Ono što je karakteristično baš za COVID-19 bolest jest poremećaj, djelomični ili potpuni gubitak, osjeta njuha i okusa. Poremećaj osjeta njuha i/ili okusa bio je i jedini simptom u nekih naših bolesnika. Bolesnici s alergijama nemaju temperaturu i najčešće prisutan simptom je kihanje i sekrecija iz nosa.

Na početku pandemije puno se govorilo o potencijalnoj sezonalnosti virusa, no svjedoci smo da toplije vrijeme nije umanjilo njegovo širenje. Dolaze jesen i zima sa svim respiratornim virusima, poglavito gripom. Na koje ste sve scenarije spremni, što očekujete?

– Zasigurno nije lako klinički razlikovati simptomatologiju brojnih uzročnika respiratornih infekcija, pogotovo sada u nadolazećim mjesecima sezonske gripe, jer se brojni simptomi preklapaju. Zato bih i ovom prilikom svima savjetovala cijepljenje protiv sezonske gripe.

​Dugoročne posljedice

Koliko su ostali pacijenti riječke bolnice u ovom trenutku sigurni od zaraze i što je s pacijentima s nekim drugim zaraznim bolestima koje ste u redovnim okolnostima opskrbljivali na Klinici za infektivne bolesti?

– Kako je Klinika za infektivne bolesti od 3. srpnja ove godine odlukom Ravnateljstva i Kriznog stožera KBC Rijeka organizirana kao isključivo COVID klinika, svi bolesnici s drugim akutnim infektivnim bolestima, koji moraju biti hospitalizirani, smještaju se u druge klinike i zavode prema organskim sustavima, a infektolozi su konzultanti tijekom liječenja tih bolesnika. Dnevna bolnica, Ambulanta i konzilijarna služba naše Klinike rade uobičajeno.

Iako ovo nije prva epidemija s kojom se susrećete, definitivno ćemo njezine razmjere i posljedice sagledavati još godinama. Kako će ova pandemija prema vašem mišljenju utjecati na zdravstvene sustave, pacijente i u konačnici na medicinsku znanost?

– Sve pandemije, pa i ova, su pokazale koliki je značaj javnog zdravstva. Slažem se s vama da ćemo posljedice ove pandemije sagledavati još godinama, njezin utjecaj, ne samo na zdravstveni sustav, bolesnike, medicinsku znanost već na društvo u cjelini. Mislim da nismo niti svjesni dugoročnih posljedica koje će proizaći iz ove krize.

Kako na vas kao stručnjaka na prvoj liniji obrane utječe pandemija? Što primjećujete kod vaših kolega, kako se nose s ovom ekstremnom situacijom?

– Naime, svaka pandemija jest ekstremna, krizna situacija. COVID-19 pandemija je značajno utjecala na naš svakodnevni rad u Klinici, na edukaciju naših studenata i specijalizanata, ali i na naše živote i živote naših obitelji. Kod kolega zamjećujem iscrpljenost i umor. Svi mi koji se nakon odrađene smjene vraćamo svojim domovima, najviše smo zabrinuti za svoje najbliže. U svakoj epidemiji je neophodan doprinos svih zdravstvenih djelatnika. Zdravstveni djelatnici, kao i nemedicinsko osoblje, pokazali su svoju profesionalnost u pravom smislu riječi od samog početka pandemije.