Treba li liječnicima zaposlenima u javnom zdravstvu omogućiti, i u kojoj mjeri, da u slobodno vrijeme rade u privatnim bolnicama i poliklinikama, pitanje je koje se redovito povlači kod svakog spomena reforme zdravstvenog sustava.

​Isto je pitanje otvorio i aktualni ministar zdravstva Vili Beroš, koji je u izmjenama Zakona o zdravstvenoj zaštiti proširio krug liječnika koji ne smiju raditi u privatnoj praksi, pa je ravnateljima bolnica i njihovim pomoćnicima i zamjenicima pridodao i predstojnike klinika, kliničkih zavoda, pročelnike zavoda i pročelnike službi.

Određivanje granica

Liječnici iz javnog zdravstva dopunski rad u privatnoj praksi smatraju svojim osnovnim pravom, pozivajući se pritom na praksu europskih država koje s paralelnim radom zdravstvenih djelatnika u javnom i privatnom sektoru nemaju nikakvih problema.

Radi se, kažu, o njihovom slobodnom vremenu koje imaju pravo provoditi kako hoće, a s obzirom na visinu plaća liječnika u Hrvatskoj, koje su daleko ispod plaća njihovih europskih kolega, smatraju da u rukama imaju neporecivi argument u prilog paralelnom poslovnom aranžmanu kojim će popraviti svoja mjesečna primanja.

S druge strane su svi oni koji zagovaraju strogo odvajanje javnog i privatnog zdravstva, tvrdeći da fluidna veza dvaju sektora, povezanih istim ljudima, omogućava nemoralnu praksu privlačenja pacijenata iz bolnica u privatni sektor i protežiranja pacijenata iz privatnih ambulanti koji preko reda dolaze na preglede i pretrage u javnom bolničkom sektoru.

Tako se, smatraju protivnici preplitanja dvaju sektora, privatne inicijative na račun javnog novca bore za svoj dio profita. U postojećem zakonu, privatni je rad uz odobrenje poslodavca omogućen svim liječnicima, osim onih koji u najužem smislu upravljaju bolnicom.

Aktualni ministar zdravstva ima određeni problem s takvim zakonskim rješenjem, što je jasno dao do znanja ljetos, kad je govoreći o liječnicima iz javnog sustava koji rade i u privatnim praksama, rekao kako taj segment treba urediti tako da ne bude zloupotreba.

– Nemam ništa protiv privatnog rada liječnika. Kao društvo smo omogućili liječnicima da rade privatno kako bi mogli zarađivati i kako bi ih na taj način zadržali u Hrvatskoj. Osnovna pretpostavka je da obave svoj posao u javnom zdravstvu.

No postoje stvari koje meni nisu jasne, a to je mogu li šefovi javnih klinika raditi i privatno. Moramo jasno odrediti granice, nikakvo preklapanje ne dolazi u obzir. Treba urediti taj segment da ne bude zloupotreba, one su iznimno rijetke, ali moguće, poručio je tada ministar.

U prijedlogu zakonskih izmjena ovaj se njegov stav pretočio u proširenje zabrane rada rukovodećem kadru u zdravstvenim ustanovama, no po svemu sudeći od te bi se dodatne redukcije dopunskog rada zbog nagomilanih problema u sustavu, moglo lako odustati.

Na zadovoljstvo liječnika, koji su uglavnom zadovoljni postojećim zakonskim rješenjem jer ono omogućava da praktički svi liječnici iz javnog sektora rade i u privatnoj praksi.

Za i protiv

Hrvatska liječnička komora (HLK) jasna je u svom stavu: svakako treba zadržati mogućnost dvojnog rada liječnika, što je i uobičajena europska praksa.

– Naime, dvojnim radom liječnika omogućavamo im da svojim radom dodatno zarade i tako budu manje motivirani na eventualni odlazak u inozemstvo. Također, tako se promiče izvrsnost u javnom zdravstvenom sustavu jer da bi netko bio tražen u privatnom sektoru, najprije se mora izgraditi i stvoriti ime u javnom sektoru, objašnjava predsjednik HLK-a, dr. Krešimir Luetić.

Moglo bi se, dodaje, eventualno raspravljati o tome treba li uopće posebno regulirati ili čak onemogućavati dvojni rad onima na najvišim upravljačkim funkcijama te pritom uzeti u obzir sve relevantne okolnosti.

– Vidjet ćemo još koja će varijanta biti u konačnom prijedlogu zakona nakon završetka rada radne skupine te ćemo tada zauzeti konačni stav, najavljuje Luetić.

Direktor Udruge poslodavaca u zdravstvu dr. Dražen Jurković mišljenja je pak da trenutačna regulativa oko dopunskog rada liječnika nije dostatna, a poglavito nisu dostatni praćenje ishoda liječenja i izvršenja rada onih koji konzumiraju mogućnost dopunskog rada.

– Uz neke pozitivne strane privatnog rada zaposlenih u javnom sektoru, navedeno otvara mogućnost preusmjeravanja pacijenata u privatne poliklinike, što je najveća opasnost privatnog rada liječnika koji rade u javnom sektoru, upozorava Jurković.

On podsjeća da je Zakonom o radu propisano je da radnik koji radi u punom radnom vremenu od 40 sati tjedno kod jednog poslodavca i radnik koji ima sklopljene ugovore o radu na nepuno radno vrijeme s više poslodavaca tako da mu ukupno radno vrijeme iznosi 40 sati tjedno, može sklopiti ugovor o radu s drugim poslodavcem u najdužem trajanju do osam sati tjedno, odnosno do 180 sati godišnje.

U ovim slučajevima, kada radnik želi s novim poslodavcem sklopiti ugovor o radu za rad duži od 40 sati tjedno, poslodavac odnosno poslodavci s kojima radnik ima sklopljene ugovore o radu, radniku moraju dati pisanu suglasnost.

– Zakonom o zdravstvenoj zaštiti propisano je da zdravstveni radnik može uz odobrenje poslodavca za svoj račun sklopiti posao iz zdravstvene djelatnosti poslodavca tzv. dopunski rad, ali to ne mogu ravnatelj, zamjenik ravnatelja niti pomoćnik ravnatelja zdravstvene ustanove.

Prije davanja odobrenja, potrebno je sklopiti ugovor o međusobnim pravima i obvezama između poslodavca i zdravstvene ustanove, trgovačkog društva koje obavlja zdravstvenu djelatnost odnosno privatnog zdravstvenog radnika kod kojeg će zdravstveni radnik za svoj račun obavljati poslove iz djelatnosti poslodavca.

Odobrenje za ovakav rad daje se na vrijeme od godinu dana, u skladu s mjerilima koja su propisana Pravilnikom o mjerilima za davanje odobrenja zdravstvenom radniku za sklapanje poslova iz djelatnosti poslodavca, tumači Jurković.

(Ne)dostatna regulativa

Jurković smatra da dodatni rad liječnika nije jednostavno pitanje budući da se u toj priči s jedne strane nalaze se liječnici koji, bez obzira što bi netko mogao reći da u odnosu na okolnosti u Hrvatskoj, imaju relativno dobre plaće, u odnosu na svoj angažman, odgovornost i godine školovanja, nisu adekvatno nagrađeni za svoj rad, a s druge strane, pacijenti koji plaćaju svoje obavezno zdravstveno osiguranje, a jedan dio zdravstvene usluge postaje im nedostupniji.

– Stoga smatramo da je to područje potrebno vrlo precizno regulirati. Sadašnje uređenje dopunskog rada nije dovoljno precizno regulirano, a praćenje rada u javnom sektoru i ishoda liječenja nisu dovoljno dobro definirani.

Kakvo god zakonsko rješenje u konačnici bilo, a potrebno je doraditi ili izraditi novo, smatramo da je praćenje rada liječnika i ishoda liječenja ključno urediti na adekvatan način. Ne možemo se oteti dojmu da u pojedinačnim slučajevima u takvom odnosu dolazi i do preusmjeravanja dijela pacijenata u privatne poliklinike što zdravstvenu zaštitu hrvatskim građanima čini nedostupnijom.

To smatramo najvećom opasnošću privatnog rada liječnika koji su zaposleni u javnim službama i svakako da nova zakonska rješenja trebaju takvu mogućnost preusmjeravanja pacijenata u potpunosti onemogućiti, upozorava Jurković.

Inače, u prijedlogu izmjena i dopuna Zakona o zdravstvenoj zaštiti, o kojemu se trenutno raspravlja unutar radne skupine za izradu nacrta prijedloga izmjena i dopuna Zakona o zdravstvenoj zaštiti, Ministarstvo zdravstva predložilo je da poslove iz djelatnosti poslodavca ne smiju sklapati za svoj račun, kako je to bilo i dosad: ravnatelj, zamjenik ravnatelja i pomoćnik ravnatelja zdravstvene ustanove.

Ovom se nizu, međutim, dodaje da to ne mogu činiti niti predstojnik klinike, predstojnik kliničkog zavoda, pročelnik zavoda i pročelnik službe zdravstvene ustanove.

– Imali smo vrlo otvorene i konstruktivne razgovore s ministrom zdravstva o svim pitanjima reforme zdravstva, pa i o privatnom radu liječnika. Osim ovih prijedloga, znamo da se razmišlja i o još nekim mogućnostima, kao primjerice o mogućnosti dodatnog rada liječnika i u okviru njihovih matičnih ustanova, što smatramo da bi možda bio dobar smjer razmišljanja.

U svakom slučaju, postojeću pravnu regulativu treba doraditi, a ono što UPUZ-HR očekuje je jasno razgraničenje između obveza rada liječnika na njihovom radnom mjestu u javnim zdravstvenim ustanovama i njihovog privatnog rada.

Ako liječnik ispunjava sve svoje obveze na svom radnom mjestu, nema lista čekanja i ima dobre zdravstvene ishode, ne vidimo razloga da se taj rad dovodi u pitanje. No, ako postoji i najmanja sumnja na preusmjeravanje pacijenata, zakonska regulativa mora biti takva da se takvi eventualni slučajevi najoštrije sankcioniraju, decidiran je Jurković.

Put do odobrenja

Prema evidenciji stručnih službi Kliničkog bolničkog centra Rijeka, trenutno 56 liječnika obavlja dopunski rad izvan ove ustanove, što na 913 zaposlenih liječnika, čini udio od 6,13 posto.

Ravnatelj KBC-a Rijeka prof. dr. Alen Ružić potvrđuje kako zdravstveni radnik koji ima odobrenje za sklapanje poslova izvan matične ustanove, takve poslove može obavljati u najdužem trajanju od osam sati tjedno, odnosno do 180 sati godišnje i to izvan radnog vremena i u terminima kada mu to dozvoljava raspored rada u KBC Rijeka, a odobrenja za rad izvan ustanove izdaju se na najduže godinu dana.

– Rad liječnika izvan matične ustanove reguliran je Zakonom o zdravstvenoj zaštiti i Pravilnikom o mjerilima za davanje odobrenja za sklapanje poslova iz djelatnosti poslodavca. Postupak započinje podnošenjem zahtjeva na posebnom obrascu u kojem liječnik koji želi raditi u vanjskoj ustanovi navodi gdje želi ići raditi, broj sati i vrstu poslova koje će izvan KBC-a Rijeka obavljati.

Da bi se takva zamolba liječnika odobrila, nužna je pismena suglasnost neposrednog rukovoditelja organizacijske jedinice u kojoj djelatnik radi, a koja se temelji na ispunjavanju niza uvjeta, u pravilu kvalitetno i predano odrađenog posla.

Ovi nužni uvjeti za davanje odobrenja su propisani posebnim Pravilnikom i uključuju kriterije koji obuhvaćaju redovito, savjesno obavljanje poslova u KBC-u u skladu s poslovnim interesima ustanove, odgovorno ispunjavanje obaveza iz ugovora o radu, obavljanje poslova po pravilima struke, zahtjevima i zadacima samog radnog mjesta, te redovito i savjesno ostvarivanje specifičnih uputa i zadataka dodijeljenih od neposrednog rukovoditelja.

Također, za izdavanje odobrenja za dopunski rad, potrebno je da liječnik provodi kontinuirano stručno usavršavanje i da nema pravomoćnih stegovnih odluka u vezi obavljanja profesionalne djelatnosti.

Nakon odobrenja neposrednog rukovoditelja ustrojstvene jedinice, a obzirom na ustroj KBC-a Rijeka, u pravilu je riječ o odobrenju šefa klinike ili kliničkog zavoda, KBC Rijeka kao ustanova pristupa sklapanju ugovora o poslovnoj suradnji s drugim potencijalnim poslodavcem, a koji može biti javna ili privatna zdravstvena ustanova, trgovačko društvo ili zdravstveni djelatnik kod kojeg djelatnik KBC-a namjerava obavljati dopunski rad.

Navedenim ugovorom KBC-a i drugog potencijalnog poslodavca za liječnika u dopunskom radu, KBC Rijeka štiti svoje poslovne i stručne interese, te osigurava svoju javnozdravstvenu funkciju.

Tek nakon ovako provedenog postupka i ugovora sklopljenog između ustanova zainteresirani djelatnik s navedenim, dodatnim poslodavcem osobno sklapa dodatni ugovor o radu, pojašnjava Ružić, ističući kako dopunski rad liječnika ne narušava redovne procese koji se odvijaju unutar KBC-a Rijeka, o čemu najbolje govore postignuti naturalni i financijski rezultati.

​Učinkovitost i kvaliteta

​Sam kao ravnatelj, kako dodaje, sa svojim suradnicima kontinuirano radi na poboljšanju učinkovitosti i kvalitete bolničkog sustava te je unatoč pandemiji u 2021. godini zabilježen najveći broj pruženih usluga u polikliničkim djelatnostima – ambulantama, dnevnim bolnicama i jednodnevnoj kirurgiji.

– Ako u ovom segmentu usporedimo tekuću godinu s istim razdobljem prije pandemije, fakturirana realizacija ambulantnih usluga je veća za čak 25 posto u odnosu na isto razdoblje prije četiri godine. KBC Rijeka godišnje ostvari čak više od tri milijuna ambulantnih usluga, oko 35.000 hospitalizacija i gotovo 70.000 obrada bolesnika u Objedinjenom hitnom bolničkom prijemu što govori o javnozdravstvenoj i općoj društvenoj ulozi ustanove za širu regiju.

Usprkos pandemiji, dobrom organizacijom, i ove smo godine uspjeli odraditi usluge u opsegu značajno iznad razine ugovorene u temeljnom limitu s HZZO-om. Pretrage i zahvati koji su s ciljem poboljšanja dostupnosti i smanjenja listi čekanja posebno ugovoreni s HZZO-om izvan limita, poput magnetske rezonancije, CT-a, ultrazvuka srca ili operacije katarakte, ostvaruju se kontinuirano u opsegu iznad 90 posto maksimalnog.

Posebnu skrb vodimo o svim skupinama prioritetnih bolesnika, pa za sve one koje u takvom statusu i s takvom dijagnozom specijalist obiteljske medicine uputi k nama, osiguravamo unutar sedam dana prvi pregled i svu nužnu obradu.

Usprkos iznimno teškoj i izazovnoj 2021. godini, pažljivim upravljanjem i naporima u svim područjima poslovanja uspjeli smo rokove plaćanja skratiti za 150 dana, te do sada ukupne obveze smanjiti za 100 milijuna kuna, a smanjenje obveza bi prema pouzdanim procjenama do konca kalendarske godine trebalo biti još 70 milijuna kuna.

Ostvarivanje navedenih rezultata zahtijeva detaljno planiranje i trajnu optimizaciju organizacije na svim razinama, a ona uključuje i dopunski rad liječnika izvan ustanove koji, prema iznesenim podacima, nije prisutan u značajnom opsegu, a organizira se u svim stručnim područjima i klinikama na način koji ne remeti radne procese i javnozdravstvenu funkciju KBC Rijeka, ističe Ružić.

Neopravdana percepcija

Stručno i Upravno vijeće KBC-a Rijeka usvojili su nedavno Strategiju razvoja za razdoblje 2021. – 2025. u čiju su izradu bili uključeni svi zainteresirani dionici, od organizacijskih jedinica KBC-a, zaposlenika, do jedinica regionalne uprave i udruga bolesnika.

Prije njezina usvajanja analizirani su i usvojeni brojni prilozi koji su pristigli, a Ružić kaže kako je zanimljivo je da se među njima kod većeg broja zaposlenika našlo osobno mišljenje o neopravdano negativnoj percepciji dopunskog rada liječnika u široj zajednici.

– Iako predano brinemo o financijskoj održivosti ustanove, ključni dio Strategije koji između ostalog uključuje i dopunski rad liječnika je nedvojbeno iznesen stav da sve potencijalne komercijalne usluge ili povezane aktivnosti KBC-a Rijeka usmjerene povećanju prihoda s ciljem boljeg financijskog poslovanja ne smiju niti na jedan način negativno utjecati na javnozdravstvenu funkciju KBC-a Rijeka, dostupnost i kvalitetu zdravstvenih usluga za naše bolesnike.

Osobno nisam protiv dopunskog rada liječnika, no on mora biti u potpunosti transparentan, te organiziran u opsegu i na način koji neće biti u bilo kakvoj koliziji s funkcioniranjem i misijom KBC -a Rijeka.

Trenutni opseg i provedba dopunskog rada naših liječnika izvan KBC-a Rijeka, po mojim saznanjima i uvjerenju nema negativnih učinaka na sustav, dok istodobno mislim da za one kolege koji takav oblik rada žele i mogu organizirati uz ispunjavanje svih obaveza u matičnoj ustanovi, on može biti poticajan, te spriječiti njihov odljev u druge zdravstvene ustanove ili u inozemstvo, zaključuje Ružić.

Rotim: Pacijenti privatnog i javnog zdravstva su različite kategorije

Za prof. dr. Krešimira Rotima, predstojnika Klinike za neurokirurgiju KBC-a Sestara milosrdnica i šefa privatne Specijalne bolnice »Neurospine«, nema nikakve dvojbe o tome treba li liječnicima omogućiti dvojni rad. Radi se, kaže, o profesionalnom, ali i ljudskom pravu koje liječnicima nitko ne bi smio uskraćivati.

– Mislim da je aktualni zakon dobar, da svim liječnicima koji odrade svoju propisanu normu u bolnici treba odobriti da rade izvan radnog vremena što god žele. Mogu biti maleri, automehaničari, a mogu biti i doktori.

Pitanje koje treba zanimati poslodavca jest samo da oni u svoje radno vrijeme na svom radnom mjestu odrade posao koji je za njih predviđen, veli Rotim.

U prilog svojoj tezi da je sloboda rada liječnika u privatnoj praksi jamstvo kvalitetnog javnog zdravstva navodi primjer Turske, gdje su vlasti prije 10-ak godina zabranile liječnicima da rade privatno.

– To je dovelo do odljeva svih najboljih liječnika iz državnih bolnica, onda su shvatili da su zapravo napravili štetu. Nakon deset godina pokušali su te doktore vratiti natrag u javni sektor, ali tada su se već razvile neke ozbiljne i velike privatne bolnice, i bilo je prekasno, navodi.

Nepravedno je, smatra ovaj vodeći hrvatski neurokirurg, da se kod nas »po starom komunističkom pravilu svaka privatna inicijativa smatra potencijalnom opasnošću«. U svakoj europskoj zemlji i jedan i drugi sustav trebaju djelovati zajedno, jer oba imaju svoje pacijente i svoje klijente.

– Neki ljudi, osobito nakon ove pandemije, jednostavno ne žele ići u bolnicu. Naše iskustvo iz privatne prakse je da to nisu isti pacijenti. Netko to želi priuštiti za svoje roditelje, za svoju obitelj, ako to može.

Želi nekakav nadstandard da ne mora čekati, da bude primljen i liječen na drugi način, u drugim uvjetima, i to je nekakvo demokratsko pravo. Ovaj narod i zemlja odlučili su se za kapitalizam 1990. godine.

Ako pitate naše građane, svi će vam reći da je Njemačka najuređenija zemlja, a rijetko koji liječnik tamo radi samo u jednoj bolnici. U SAD-u je to gotovo nemoguće.

Dakle, svi oni rade u dvije ili tri bolnice ako žele zaraditi nešto više. A ako netko ima ambiciju i volju, svakako da može raditi kvalitetno jedno i drugo, poručuje Rotim.

Pogrešno je, smatra, zabranjivati privatni rad voditeljima odjela ili klinika.

– Valjda su upravo ti doktori, koji su šefovi odjela, klinika, zavoda, najbolji liječnici, vjerojatno ne bi bili šefovi da nisu.

Koji je motiv kažnjavati na taj način najbolje liječnike, zar ne bi bila motivacija nagraditi ih da rade još bolje, a one koji rade suboptimalno, njih motivirati da rade bolje i više, ističe.

Vezivanje teme korupcije u zdravstvu uz privatni zdravstveni sektor po njemu je potpuno bespredmetno.

– Ta priča nema veze s praksom. Korupcija je na nekom potpuno drugom mjestu, Zašto bi netko tko planira koruptivne radnje išao raditi privatno, kad znamo gdje je mjesto za korupciju, veli Rotim. Pacijenti privatnog i javnog zdravstva, tvrdi, dvije su različite kategorije.

– U bolnicu dolaze ljudi koji se trebaju operirati u bolnici, a ljudi koji žele privatnu praksu, to je grupacija ljudi koji si to može priuštiti, ne žele čekati, isplanirali su dan i tako žive.

U mojoj struci, a i većini drugih, najdiferentniji zahvati, po život opasni, i dalje se rade, i zauvijek će se raditi, samo u najvećim bolnicama, a privatna praksa je rezervirana za jedan dio zahvata koji nisu po život opasni i mogu čekati.

Te dvije stvari nisu konkurencija jedna drugoj, tvrdi. I na kraju, zabranu privatnog rada najboljim liječnicima smatra i pitanjem ljudskih sloboda jer bi čovjek trebao imati pravo raspolagati slobodnim vremenom.

– Zašto bih ja bio kažnjen ako sam šef u bolnici, a svi moji kolege koji nisu šefovi mogu raditi privatno. Ne znam u kojem sustavu su zabrane, restrikcije i penalizacije pomogle da bude bolje. Ljude treba stimulirati i bilo bi vrijeme da se stimulira većom plaćom one koji bolje rade.

Uz to, treba reći pošteno da privatne poliklinike rješavaju čitrav niz pacijenata koji bi da ih nema čekali još duže, zaključuje neurokirurg Rotim.

Šest “vanjskih” liječnika u KBC-u Rijeka radi u dopunskom radu

Najveći interes za dopunskim radom u KBC-u Rijeka postoji u području ginekologije i porodništva, slijede interna medicina, radiologija, anesteziologija, oftalmologija, kirurgija, pa dentalna medicina.

Sporadični slučajevi liječnika u dopunskom radu odnose se još na psihijatriju, urologiju, neurokirurgiju, dermatologiju, dječju i maksilofacijalnu kirurgiju, pedijatriju, kardiologiju, infektivne bolesti i hitnu medicinu.

– Kako bismo što racionalnije i kvalitetnije upravljali ljudskim resursima, intenzivno radimo na privlačenju kvalitetnih stručnjaka. Tako smo posebno ponosni što ćemo tijekom ove kalendarske godine biti bogatiji za ukupno 15 gotovih specijalista koji su iz drugih ustanova prešli u KBC Rijeka, čemu valja pridodati deset specijalizanata koji su također prešli k nama iz drugih zdravstvenih ustanova tijekom provedbe specijalizacije, a zaposlili smo i 56 novih specijalizanata.

Zbog specifičnih potreba u nekim područjima i uspostavljenih institucijskih projektnih suradnji, KBC Rijeka ima i šest liječnika iz vanjskih ustanova koje kod nas rade u dopunskom radu, objašnjava Ružić.