Scenarij koji se ovih dana događa s obustavom isporuke lijekova nekim bolnicama, u Hrvatskoj nije novost: dugovi u zdravstvu prema veledrogerijama stari su praktički koliko i hrvatska država. Loše posložen sustav u kojem se desetljećima nisu uspjele provesti potrebne racionalizacije došao je na naplatu u jednoj od najtežih godina – onoj u kojoj je zdravstvo, uz sve probleme koje ionako ima, napao još i COVID-19.

Vapaji iz veledrogerija o neodrživosti sustava u kojem na naplatu potraživanja od bolnica čekaju i dulje od godinu dana nisu, naravno, posljedica aktualne COVID-krize, već je to postao, moglo bi se reći, redoviti godišnji način da se državu kao dužnika pritjera uza zid i natjera da plati isporučenu robu. Veledrogerije se pritiscima služe kao legitimnim načinom borbe za naplatu svojih potraživanja, a na Vladi je odgovornost da pokrene promjene koje su u posljednja tri desetljeća pokretane nekoliko puta, ali bez vidljivog rezultata.

Iz reforme u dugove

U tom pogledu 1990-te godine bile su relativno mirne jer dug u zdravstvu još nije poprimio goleme razmjere poput ovih danas. Ali prva zdravstvena reforma iz 1993. godine koja se bavila privatizacijom primarnog zdravstva po pitanju racionalizacije troškova bolničkog sustava nije učinila mnogo: zdravstvena potrošnja je rasla, izdaci za zdravstvo povećali su se sa 6,4 na 8,6 posto BDP-a, a gomilanje zdravstvenog duga počelo se pokrivati povremenim sanacijama iz državnog proračuna. U 2002. godini dolazi do nove reforme gdje se pokušalo postići bolji omjer prihoda i rashoda u zdravstvu: povećana je participacija za niz zdravstvenih usluga, uvedeno dopunsko osiguranje i smanjena visina naknade za bolovanje. Nažalost, zdravstvo je i nakon toga nastavilo generirati gubitke koji su iz godine u godinu retroaktivno pokrivani iz državnog proračuna.

Mehanizam zbog kojeg dug bolnica nastaje, nije javnosti nepoznat: bolnice na mjesečnoj razini raspolažu onolikim budžetom koliki im odredi HZZO. Kako na plaće zaposlenih ide i više od 90 posto budžeta, a negdje i kompletan budžet bolnice, nije čudno da s preostalim novcem ustanova jednostavno ne može pokriti trošak lijekova i medicinske opreme, i tako ulazi u dugovanja prema veledrogerijama. Iz mjeseca u mjesec dugovi rastu, sve dok se s odgodama plaćanja ne pretjera, a veledrogerije ne zaprijete blokadama isporuke lijekova. Tu uskače država, odnosno aktualna vlada, i u pravilu donosi odluku o sanaciji bolničkog duga ne bi li omogućila privremenu normalizaciju poslovanja bolnica. ​Veledrogerije su, s druge strane, zbog nelikvidnosti zdravstva rupe u svom poslovanju godinama krpale kreditima, a njihov trošak na kraju opet naplaćivale bolnicama, što se na kraju opet prelomilo preko leđa poreznih obveznika i platitelja zdravstvenih doprinosa.

Neuspjeli »restart«

Korak prema rješavanju problema učinio je Darko Milinović, ministar u Sanaderovoj vladi, koji je 2008. godine podigao bolničke limite za 17 posto i otpisao 175 milijuna kuna bolničkih dugova, tražeći od ravnatelja bolnica da se zadrže u tadašnjim okvirima zaduženja. Dospjeli dug bolnica nakon tog zahvata iznosio je 1,6 milijardi kuna. Ipak, Milinovićeva reforma koja je već na početku bila popraćena izdašnim zdravstvenim proračunom koji je trebao osigurati da se sustav »restarta« nije polučila željeni rezultat, pa se nakon kratkotrajnog poboljšanja financijske slike, zdravstvo ubrzo opet počelo gušiti u dugu. Dijelom je razlog tome i neuspjeli pokušaj ministra Milinovića da restrukturira bolnički sustav i postigne u njemu značajnije uštede. Milinović je krenuo s administrativnim spajanjem bolnica, ali je već i tu naišao na otpor, a u ozbiljniju racionalizaciju bolničkog sustava, gdje su mnoge bolnice ispod granice racionalnog poslovanja, nije se upuštao.

U 2011. godinu zdravstveni je sustav tako ušao s oko dvije milijarde kuna dospjelih dugova, te gotovo devet milijardi kuna ukupnog duga. Zdravstvo je, međutim, i dalje ostalo jedan od najvećih generatora nelikvidnosti, s rokovima plaćanja koji kod bolnica u pravilu prelaze 180 dana, a nerijetko i po više od 300 dana.

Na najveću sanaciju zdravstva odlučio se ministar financija Slavko Linić u Milanovićevoj vladi, odlučan da sreže nelikvidnost u zdravstvu, a rokove plaćanja u samo nekoliko mjeseci s više od godinu dana svede u zakonske okvire od 60 dana. Linić je u proljeće 2013. poručio da do kraja godine cijeli sustav mora biti postavljen tako da više ne proizvodi minuse. Vlada je za sanaciju zdravstvenog duga podigla kredit od pet milijardi kuna, a u sanaciju su ukupno utrošene 6,2 milijarde kuna. Tada se opet počelo govoriti o racionalizaciji bolničkog sustava, bez ukidanja pojedinih bolnica, koja se trebala temeljiti na ukidanju ili spajanju odjela. Takva reforma, međutim, do danas nije provedena.

Bolnički limiti

U vrijeme Siniše Varge, drugog ministra zdravstva u Milanovićevoj vladi, dospjeli dugovi zdravstva smanjeni su sa 5,6 na 1,8 milijardi kuna, a rokovi plaćanja dobavljačima svedeni su na nekih 150 dana. To se moglo zahvaliti prelasku na model plaćanja po izvršenoj usluzi, umjesto dotadašnjih bolničkih limita. Tako se 2015. godine 20 posto troškova plaćalo prema izvršenju, a 80 posto prema limitu. Plan je bio da se do 2017. bolnički limiti svedu samo na 25 posto prihoda, a da se 75 posto sredstava plaća sukladno obavljenim uslugama svake bolnice. Zahvaljujući nešto boljim prihodima bolnica, dug je počeo padati, ali smjenom vlasti i ovaj je model brzo pao u vodu.

Novi je HDZ-ov ministar Dario Nakić zaključio da su bolnički limiti bolji za kontrolu troškova u zdravstvu. S fiksnim bolničkim limitima koji jedva pokriju plaće zaposlenih, i dugovi prema veledrogerijama su nastavili nezaustavljivo rasti.

»Stanje u veledrogerijama je alarmantno, a zbog rastućeg duga isporuka lijekova bolnicama doći će vrlo brzo u pitanje«, upozoravao je potkraj 2012. godine Jasminko Herceg, tadašnji predsjednik Udruženja veledrogerija pri Hrvatskoj gospodarskoj komori (HGK) i direktor Medike. Rokovi plaćanja veledrogerijama produljeni su tada sa 180 na 270 dana. »Imali smo već ne znam ni sam koliko sastanaka s predstavnicima nadležnih ministarstava, ali pomaka nema. Obećanja nam je dosta, siti smo obećanja«, poručivao je tada Herceg, tvrdeći da su veledrogerije pred kolapsom i da je pitanje dana kad će se zaustaviti isporuka lijekova.

Ništa novo

Situacija je danas praktički ista, iste su prijetnje i upozorenja koja stižu iz veledrogerija, jedino što su se danas oni počeli i realizirati obustavom isporuke lijekova nekim bolnicama. Ukupni zdravstveni dug tada je bio osam milijardi kuna, a danas se procjenjuje na 6,5 milijardi kuna.

Država je na sanacije u zdravstvu dosad potrošila oko 20 milijardi kuna, ali treba reći da istodobno iz godine u godinu zdravstvenom sustavu državni proračun ostaje dužan stotine milijuna kuna na račun zdravstvenog osiguranja posebnih kategorija građana. No zdravstvu kakvo je sad, nikakva jednokratna financijska injekcija niti nova sanacija ne može pomoći. Može mu pomoći jedino reforma kakvu još nitko od ministara zdravstva nije uspio provesti, gdje će se, umjesto da se prijeti većim participacijama, srezati trošak nepotrebno skupog potrošnog materijala, nepotrebno upisanih prekovremenih sati, nepotrebne administracije, a na kraju krajeva i zatvoriti odjeli i bolnice koji nemaju pacijenata, niti mogu opravdati ni minimalni mjesečni budžet kojim raspolažu. Tek kad svaka bolnica u zemlji bude u stanju poslovati novcem koji na mjesečnoj razini uprihoduje, bilo to kroz limit ili kroz izvršene usluge, i pritom ne bude prisiljena živjeti na dug, moći ćemo računati sa zdravstvom bez blokada bolničkih računa i s urednom isporukom lijekova.