Početkom ove godine u Sjedinjenim Državama odobren je lijek za Alzheimerovu bolest lekanemab, a uskoro bi trebao biti odobren i u Europi kao prvi lijek protiv ove bolesti jer je Europska agencija za lijekove (EMA) već dobila zahtjev za ocjenu ovoga lijeka.

Lijek se u SAD-u prodaje pod imenom Leqembi, a sadrži antitijela koja uklanjaju plakove ili nakupine toksičnog proteina beta-amiloida iz mozga.

Razvoj ovih antitijela započeo je u njihovu laboratoriju Karolinska instituta u Švedskoj dok su japanska farmaceutska tvrtka Eisai i američki Biogen dovršili klinička ispitivanja.

Novi lijek, kako već sada procjenjuju u SAD-u, namijenjen je petini ukupnog broja pacijenata s Alzheimerovom bolesti i primat će ga osobe u ranoj fazi bolesti.

– Lekanemab su antitijela protiv molekule beta-amiloida koja se smatra glavnim pokretačem svih neuropatoloških promjena kod Alzheimera.

Naime, beta-amiloid je normalni fiziološki protein u mozgu, ali se u Alzheimerovoj bolesti nakuplja u većim količinama stvarajući tako biološko smeće koje mozak ne može dovoljno brzo izbaciti.

Postoji i tau-protein u patologiji Alzheimerove bolesti i na tom području se isto istražuju nove terapijske mogućnosti od kojih se isto puno očekuje, kaže predstojnica Klinike za neurologiju Kliničkog bolničkog centra Rijeka doc. dr. Vladimira Vuletić, dok njezin kolega, švedski neurogerijatar prof. dr. Nenad Bogdanović s Karolinska instituta pojašnjava kako nakupljanje amiloida može biti uzrokovano mutacijama u tri posto pacijenata ili pak nastaje zbog različitih komorbiditeta te nasljedne osjetljivosti na nakupljanje kod pacijenata starijih od 65 godina.

U ranoj fazi

– Mi imamo prirodne čistače smeća, ali u Alzheimerovoj bolesti oni nisu dovoljni tako da davanjem antitijela povećavamo armiju čistača koji onda u kraćem periodu očiste smeće ili nakupine beta-amiloida, pojašnjava Bogdanović.

Stručna javnost očekuje da će Europska agencija za lijekove registrirati lijek u prosincu što znači da bi ga uskoro nakon registracije trebali primiti i prvi pacijenti u Europi.

– To otvara put da svaka nacionalna agencija registrira lijek u državi Europske unije i na taj način započne razgovore s kompanijom u vezi cijene i isporuke lijeka.

Taj postupak će odnijeti određeno vrijeme jer se moraju pripremiti infrastrukturni, logistički uvjeti i kriteriji tko može dobiti, a tko ne, ističe Bogdanović.

S obzirom na to da se ovim lijekom ne može u potpunosti vratiti memorija, ali se može zaustaviti njezino propadanje, u praksi se lijek neće primjenjivati u svim stadijima bolesti.

Prema Bogdanovićevim riječima, već se sada s velikom vjerojatnošću može kazati kako se lijek neće davati onima s uznapredovanim demencijama jer kod takvih pacijenata i čišćenje amiloida ne može vratiti već uznapredovale degenerativne promjene pa makar i amiloid bio očišćen iz mozga.

– Lijek će se primarno davati osobama u jako ranoj fazi poremećaja memorije ili takozvanim blagim oblicima kognitivnih poteškoća i kod pacijenata koji nemaju velike komorbiditete ili sklonost krvarenjima.

Danas imamo metode otkrivanja Alzheimerove bolesti u ranoj fazi u likvoru, PET amiloidom i slično, ali se čeka šira klinička primjena biomarkera iz seruma koji će prepoznati bolest u vrlo ranoj fazi.

Veliki je problem rano prepoznavanje i dijagnosticiranje i nadam se da će se ovim otkrićima i to savladati, dodaje Vuletić.

Kao kontraindikacije za primanje ove inovativne terapije navode se pojačana sklonost krvarenjima, nasljednost nekih proteina rizika kao što je apolipoprotein E kao i više bolesti koje utječu na svakidašnji život pacijenta.

Bogdanović vjeruje da će se zasigurno još diskutirati o striktnim kriterijima na razini svake zemlje i ističe kako je trenutna cijena terapije 30.000 dolara za godinu dana liječenja, ali vjeruje kako će krajnja cijena biti manja jer će svaka država pregovarati s proizvođačem što bi trebalo spustiti iznos.

Različit pristup

Liječenje Alzheimerove bolesti i pristup bolesnicima razlikuje se od države do države. Hrvatska, primjerice, nema registar za demencije te točan broj oboljelih kod nas nije poznat.

– Svaka zemlja koja teži uvidu u broj bolesnih radi registar oboljelih, a to mogu biti demencije, moždani udari, karcinomi, infarkti, dijabetes i ostalo.

Naime, broj bolesnika je izuzetno važan za planiranje skrbi za praćenje pacijenata i za praćenje efikasnosti liječenja. Na taj način štedite novac koji se ne baca u nepoznato, već se daje ciljano.

U Švedskoj se danas liječe pacijenti s četiri antidementiva dok su u Hrvatskoj samo dva priznata i nalaze se na B listi što znači da pacijenti moraju doplaćivati lijek.

To je izdatak za pacijenta na mjesečnoj osnovi, a takvi lijekovi za ovakvu pandemiju bi trebali biti na A listi, smatra Bogdanović.

Kako dodaje, u Švedskoj rana dijagnostika Alzheimerove bolesti počinje od obiteljske medicine. Kod sumnje na bolesti, liječnik obiteljske medicine treba napraviti kognitivni test, uzeti krvnu sliku te ima pravo i dužnost poslati pacijenta na snimanje glave CT-om ili magnetskom rezonancom.

– To u Hrvatskoj nije moguće jer liječnik obiteljske medicine ne može poslati pacijenta na snimanje, što produžuje vrijeme do postavljanja dijagnoze.

Nakon što u Švedskoj liječnik obiteljske medicine isključi druge razloge ispada memorije, pacijent se šalje u centre ispitivanja memorije tzv. memory klinike.

Tamo započinje postupak otkrivanja uzroka kognitivnog ispada gdje multiprofesionalni tim u koji ulazi liječnik, medicinska sestra, radni terapeut, psiholog, logoped, nutricionist i socijalni radnik zajednički ispituju uzroke, svatko iz svoje domene ekspertize. Na kraju postupka čitav tim se susreće i donosi se dijagnoza o kojoj se izvješćuje pacijent i skrbnik.

Prema smjernicama, jasno je određeno da uputnica liječnika obiteljske medicine mora biti odgovorena u roku od 24 sata, a pacijent mora započeti postupak ispitivanja unutar mjesec dana. Dijagnoza se postavlja ne duže od tri mjeseca nakon što je uputnica prihvaćena.

To je logistički postupak za koji mislim da se može primijeniti i u Hrvatskoj i koji ne bi zahtijevao velika financijska ulaganja, osim što bi svaka županija trebala imati takve centre u županijskim bolnicama, a opća praksa slobodu i dužnost aktivnog traženja pacijenata s kognitivnim problemom.

U Švedskoj se nakon uspostavljanja dijagnoze započinje s liječenjem i specijalist prati pacijenta bar godinu dana dok se terapija stabilizira i tada se pacijent vraća svom liječniku obiteljske medicine i multiprofesionalnom timu u domovima zdravlja.

Jedini bitan preduvjet jest da su svi dionici ovog postupka povezani jedinstvenim elektroničkim sustavom da se izbjegne nošenje papira i snimaka okolo naokolo, znači da jednim pritiskom tipke na računalu, liječnik obiteljske medicine vidi što specijalist radi kao i obrnuto.

Izostanak takvog pristupa bolesnicima jedan je od većih problema kod liječenja Alzheimerove bolesti u Hrvatskoj, objašnjava Bogdanović.

Demografski gledano, oko dva posto populacije pogođeno je raznim demencijama, pri čemu na Alzheimerovu bolest otpada oko 1,1 posto populacije.

U Hrvatskoj postoji i specijalizacija iz gerijatrije, no interes je izrazito slab pa je završava tek jedna liječnica. Bogdanović smatra da jednako kao što za malu djecu postoji pedijatar kao njihov liječnik, tako bi i starije osobe na raspolaganju trebale imati gerijatra.

– Fiziologija starije dobi je posebna, bolesti u starosti su heterogene i individualni odgovor na multimorbiditete je različit. Gerijatrija je holistička specijalizacija koja gleda na pacijenta već od faze prevencije, preko faze akutnih ili kroničnih bolesti te faze terapija i praćenja pacijenta.

Najveći dio zemalja u Europskoj uniji ima specijalizaciju iz gerijatrije i jasno da je Švedska ima. Sama specijalizacija traje šest godina jer specijalist gerijatrije mora znati internu medicinu, neurologiju i psihijatriju te socijalnu medicinu.

Zemlje jugo-istočne Europe uključujući i Hrvatsku nemaju registre Alzheimerove bolesti, ni akcijske planove, kao ni specijalizaciju iz gerijatrije.

Sve je to u povojima, ali prva specijalizacija iz gerijatrije u Hrvatskoj je ipak položena. Interes je malen jer studenti ne uče gerijatriju na fakultetu, kao što ni šefovi bolnica nisu zainteresirani za te specijalizacije jer ne znaju što je to i nemaju odjela kojima bi se uspostavila gerijatrijska infrastruktura, tumači Bogdanović.

Produljivanje vremena dobrog kognitivnog funkcioniranja

U budućnosti će pacijenti oboljeli od Alzheimerove bolesti, kako očekuje švedski neurogerijatar prof. dr. Nenad Bogdanović s Karolinska instituta, i dalje uzimati sadašnje lijekove, a na njih će se dodavati antitijela.

– Na toj osnovi su testirana antitijela u kliničkim studijama. Kada se antitijela počnu davati pacijentima, onda će se vrlo jasno pratiti učinak i diskutirati hoće li se ponavljati čitava seansa davanja jednom, dvaput ili triput u budućnosti, kaže Bogdanović, dok predstojnica Klinike za neurologiju Kliničkog bolničkog centra Rijeka doc. dr. Vladimira Vuletić vjeruje da će primjena lekanemaba biti prekretnica i nova terapija koja djeluje na patologiju bolesti mijenjajući njezinu cjelokupnu sliku.

– Daljnjim istraživanjima i novim terapijskim dostignućima, možda promijenimo i odgodimo tešku fazu bolesti ili jednog dana nađemo način kako bi je zaustavili.

Velika je stvar kada nekom produžimo vrijeme dobrog kognitivnog funkcioniranja, a upravo je to što nam ova nova terapija pruža kada se da u ranoj fazi bolesti, ističe Vuletić.

Čišćenje biološkog smeća

Prije mjesec dana kompanija Eli Lilly izvijestila je o pozitivnim rezultatima svoga lijeka – donanemaba koji se isto temelji na antitijelima protiv amiloida.

– Mjesto na proteinu gdje se veže antitijelo nije na istim pozicijama kao kod lekanemaba, što daje određenu razliku između tih antitijela, ali mehanizam djelovanja na kraju je isti – čišćenje biološkog smeća.

Američka agencija za hranu i lijekove bi trebala uskoro izaći s tzv. PDUFA (Prescription Drug User Fee Act) odlukom, ističe švedski neurogerijatar prof. dr. Nenad Bogdanović.