Kada je 2003. godine završen projekt sekvenciranja ljudskog genoma, kao jedan od najvažnijih projekata u ljudskoj povijesti koji je razjasnio strukturu ljudskoga genoma, omogućilo se bolje razumijevanje bolesti, njihovog ranijeg prepoznavanja i sprječavanja, što je kao nova era u medicini, dovelo i do boljih metoda liječenja.

Među bolestima koje su prije otkrivanja novih terapija, koje su uslijedile nakon sekvenciranja ljudskog genoma, imale teške i nerijetko fatalne ishode su i neuromišićne bolesti u djece. Radi se o rijetkim bolestima s kojima se obiteljski liječnici rijetko susreću, a klinička slika ne mora u potpunosti biti izražena na samom početku, već se simptomi postupno razvijaju.

Dijagnostički jaz

Prema riječima pedijatrijske neurologinje i pročelnice Zavoda za dječju neurologiju u Kliničkom bolničkom centru Split doc. dr. Radenke Kuzmanić Šamija, dijagnostički postupci su dugotrajni i složeni, što za posljedicu ima kasno prepoznavanje i dijagnostički jaz od nekoliko godina od pojave simptoma do postavljanja dijagnoze.

– Kao dječji neurolog, posebice na početku moje karijere, u nekim bolestima bila sam nemoćna, nisam imala mogućnosti niti postaviti preciznu dijagnozu. Ako je bolest bila posljedica mutacije gena, uglavnom je liječenje bilo simptomatsko, ali u svakom slučaju vrlo teško i nerijetko neuspješno. Završavalo je ili invaliditetom, a ponekad i smrću. Među tom skupinom bolesti posebno je tužno bilo liječenje djece s neuromišićnim bolestima.

Neuromišićne bolesti su nasljedne progresivne bolesti uzrokovane abnormalnostima bilo koje komponente donjeg motoneurona, neke od njih se klinički se očituju još po rođenju, kod nekih se simptomi pojave tijekom djetinjstva, a kod nekih u kasnijoj adolescentnoj ili odrasloj dobi. Unazad desetak godina kada tim pacijentima nismo mogli ponuditi ništa osim simptomatskog liječenja, nismo osjećali krivnju zbog nepravovremene dijagnoze. Danas, kada je kauzalno liječenje moguće, otkrivanjem genske i enzimatsko nadomjesne terapije ne smijemo kasniti u dijagnozi. Ona mora biti pravovremena, čak ponekad i u asimptomatskoj fazi bolesti kako bismo tim pacijentima mogli pomoći, objašnjava doc. dr. Radenka Kuzmanić Šamija, inače jedan gostujućih predavača na riječkom Medicinskom fakultetu koji bilježi dugogodišnju suradnju s Medicinskim fakultetom u Splitu na području specijalističkih poslijediplomskih studija iz neuropedijatrije.

Ciljevi liječenja

Kao glavni cilj liječenja neuromišićnih bolesti Kuzmanić Šamija navodi sprječavanje pojave simptoma, a u slučaju njihove prisutnosti zaustavljanje progresije bolesti, i to sve kako bi se djeci omogućio adekvatni motorički razvoj ne bi li bili što sličniji svojim vršnjacima. Povrh svega, neuropedijatrijama danas je najvažnije spriječiti invaliditet, a posebice preranu smrt djece.

– Nije to jednostavan zadatak, treba obnoviti znanja liječnika i zdravstvenog osoblja koji su u najranijem kontaktu s pacijentima, još od njihove novorođenačke dobi, podignuti svijest o postojanju neuromišićnih bolesti u općoj populaciji, pa ako roditelj vidi da je njihovo dijete češće umorno, lako se zamara, ne može pratiti igre svojih vršnjaka, nego se radije zadržava u svojoj sobi, na sjedalici ili na klupici, da to bude upozorenje da dijete treba odvesti liječniku, koji će ga dalje uputi neuropedijatru. Iza toga slijedi složeni put dijagnostike, a na kraju potvrda genetskih analiza kako bi otkrili točnu mutaciju gena i mogli pomoći djeci. Zadnjih desetak godina provode se brojna istraživanja na neuromišićnih bolesti, otkrivene su mutacije gena za koje je dostupno liječenje, ističe Kuzmanić Šamija.

Terapije su danas dostupne za Duchenneovu mišićnu distrofiju, spinalnu mišićnu atrofiju i Pompeovu bolest, kod kojih ako se otkriju u ranoj simptomatskoj fazi ili u asimptomatskoj fazi mogu rezultirati tako da djeca imaju uredan psihomotorni razvoj i da se zaustavi napredovanje bolesti.

– To su lijekovi koji su otkriveni nakon višegodišnjih istraživanja, u koje je uložen mukotrpni rad brojnih istraživača te značajna financijska sredstva. Za neke neuromišićne bolesti oni su dostupni i usprkos velikoj cijeni možemo ih osigurati za naše pacijente. Novost kod liječenja neuromišićnih bolesti u svijetu jest genska terapija i ono što je prije za djecu predstavljalo ranu invalidnost i ranu smrt, sada imamo mogućnost ublažiti tijek bolesti, a ako pravovremeno dijagnosticiramo u predsimptomatskoj fazi, možemo spriječiti i samo pojavljivanje ranih simptoma. Svi se sjećamo lijeka Spinraze za spinalnu mišićnu atrofiju, a danas je dijapazon dostupnih lijekova za ove bolesti značajno širi i vrlo je važno rano prepoznavanje djece s tim bolestima.

Imamo i mogućnosti testova gdje odmah po rođenju djeteta iz kapi krvi možemo vidjeti prisutnost takve bolesti. Ipak, dijagnostički jaz, dakle jedan razmak od momenta pojave simptoma do postavljanja dijagnoze, događa se zato što su svi ti simptomi šuljajući i trebaju im i godine da u potpunosti razviju kliničku sliku, a mi smo tada zakasnili s terapijom. Primjerice, Duchenneova mišićna bolest je bolest malih dječaka koja se prenosi preko majke i već se u njihovoj prvoj godini pokazuje usporeniji motorički razvoj, no najčešće to ne primjećujemo; najprije roditelji, ali ni liječnici. Već tu smo zakasnili, a zatim slijedi razvoj govora koji također kasni. Takva djeca na kraju i prohodaju i progovore, ali kasnije od vršnjaka, i tu se krije bolest. Dešava se i da liječnici nisu odmah na raspolaganju pa se dio vremena gubi i na čekanje te dok se postavi dijagnoza, već je kasno. Dijagnozu nije teško postaviti ako se ima na umu postojanje takvih bolesti. Uzorci krvi šalju se u genetske laboratorije koji se nalaze unutar Hrvatske, a ako se sve bolesti kod nas ne mogu dijagnosticirati, nema problema sa slanjem uzoraka na obradu u inozemstvo. Normalno, postoji i problem terapije, no velikim zalaganjem roditelja bolesne djece i nas liječnika, na listi su danas u Hrvatskoj dva lijeka za spinalnu mišićnu atrofiju i Duchenneovu mišićnu distrofiju. No, postoje i brojne druge mutacije za koje će lijekovi biti registrirani u SAD-u i Europi i nama je cilj naše pacijente što prije uključiti u takvu terapiju, ističe splitska neuropedijatrica.

Skupa terapija

S obzirom na to da je riječ o rijetkim bolestima, među kojima je najčešća spinalna mišićna atrofija za koju Kuzmanić Šamija procjenjuje da se događa kod jednog djeteta na pet tisuća rođene djece svake tri godine. Dječaka s Duchenneovom mišićnom distrofijom prema registru neuromišićnih bolesti u Hrvatskoj je šestero, a broj djece s drugim mutacijama je nešto veći i procjenjuje se da se kreće od 50 do 60 oboljelih od rijetkih neuromišićnih bolesti.

– Terapija ovih bolesti mjeri se u milijunima eura, no uvijek se pitamo što za nekog znači skupo. Kad pitate roditelje, njima ništa nije preskupo. Kad jedno dijete održite da hoda ili može držati čašu u rukama, to je za njega Mount Everest. Možemo se pitati i što ćemo s djetetom koje je došlo do faze respiratora i tako provodi godine u jedinici intenzivnog liječenja. Kad bismo zbrojili koliki je trošak takvog liječenja u odnosu na sam lijek, ne vjerujem da bismo dobili veliku razliku. Cost-benefit lijeka je sigurno važan, no ne bi se u istraživanja genskih terapija uložilo toliko novca da se ne postiže ravnoteža, naglašava Kuzmanić Šamija.

S obzirom na česta kašnjenja s dijagnozom, njezino je mišljenje da nemamo pravo reći da netko u dobi od 20 godina nema pravo na lijek jer očuvanje motoričke sposobnosti puno znači za samu kvalitetu života i zaustavljanje tijeka bolesti prije nego što dođe do potpune nepokretnosti.

– Imam dječaka koji sad ima 18 godina i Duchenneovu mišićnu distrofiju i koji mi je kao pacijent prvi put došao kad je imao tri godine. Tada lijek za njegovu bolest nije postojao, no zahvaljujući angažiranosti roditelja dijagnosticirali smo bolest i uključili dječaka u kliničko istraživanje za novi lijek. Dječak je uključen u istraživanje s deset godina i u tijeku tog istraživanja on je završio u invalidskim kolicima i tada smo vidjeli da je vjerojatno bio dio placebo skupine. Međutim, on danas s 18 godina i po svim pravilima tijeka bolesti trebao bi biti potpuno nepokretan i na respiratoru. Međutim, on se danas, iako je u invalidskim kolicima, kreće sam, sam jede i uzima terapiju, a ono što nam je vrlo važno, on je respiratorno potpuno uredan i njegova pluća funkcioniraju kao pluća zdravog djeteta. Svih ovih godina on se nalazi u programu milosrdnog davanja lijeka, iako je lijek kasnije odobren i kod nas. Ja se nadam da će dječak unatoč tome što je punoljetan i dalje ostati u tom programu.

Prije suvremene terapije ishod ovih bolesti je bio smrt. No, danas ne mislimo samo ublažiti simptome bolesti nego i brzom dijagnostikom zaustaviti apsolutnu progresiju bolesti. Za neke neuromišićne bolesti lijekovi su fazi ispitivanja, naši ih pacijenti s nestrpljenjem očekuju, žele biti dio tih znanstvenih i kliničkih istraživanja kako bi i pridonijeli njihovom otkriću i omogućili svakodnevnu primjenu. Željama naših pacijenta svakako se pridružujemo i mi, njihovi liječnici, kako bismo pridonijeli prijenosu iskustva i znanja iz kliničke prakse u istraživanje. Upravo na tom protoku znanja između temeljnih i kliničkih istraživanja i svakodnevne liječničke prakse razvio se i koncept translacijske medicine, čiji je krajnji cilj pretvaranje znanstvenih spoznaja i otkrića novih lijekova u kliničku primjenu, zaključuje Kuzmanić Šamija.