Dr. sc. Jacob Stegenga filozof je znanosti, s posebnim naglaskom na filozofiju medicine i biologije. Od 2016. godine pa do 2024. godine radio je na jednom od najstarijih svjetskih sveučilišta, engleskom Cambridgeu, da bi od ove jeseni prešao na Tehnološko Sveučilište Nanyang u Singapuru, koje se na većini međunarodnih ljestvica svrstava među 30 najboljih sveučilišta na svijetu.

Ovoga ljeta gostovao je u Rijeci na 25. izdanju konferencije »Suvremene filozofske teme« koju su organizirali Odsjek za filozofiju riječkog Filozofskog fakulteta i Hrvatsko društvo za analitičku filozofiju. Tim povodom zamolili smo ga za intervju, koji je napravljen putem e-maila, o jednoj od tema kojoj je posvetio veći dio svog akademskog rada – medicinskom nihilizmu.

Medicinski nihilizam

Na tu je temu 2018. godine i objavio knjigu »Medical Nihilism«, odnosno »Medicinski nihilizam«, u izdanju Oxford University Pressa. Stegenga će nam reći kako je medicinski nihilizam stav da bismo trebali imati nisku razinu povjerenja u učinkovitost medicinskih intervencija, osobito onih koje su nedavno uvedene.

– U 19. stoljeću, bilo je moderno da se liječnici nazivaju »terapijskim nihilistima«, jer su mnogi od njih s pravom prepoznali da su tada dostupni lijekovi bili beskorisni, uz nekoliko iznimaka poput opijuma za bolove. Dakle, naslov moje knjige poziva se na raniju povijesnu upotrebu. Naravno, netko bi mogao reagirati konstatacijom da je medicina danas mnogo bolja nego u 19. stoljeću, i to je istina. No, medicina je danas bolja velikim dijelom zahvaljujući otkrićima i razvoju koji su se dogodili davno, tijekom »zlatnog doba medicine«, otprilike od 1900. do 1950. godine, opisuje Stegenga.

Posebno je skeptičan prema tome da se za svaku boljku propisuju medikamenti, pilule odnosno tablete, te takav pogled na liječenje naziva »čarobnim metkom«, a čemu nudi alternativu, odnosno »blagu« medicinu, čega se dotičemo u drugom dijelu intervjua. Prvo se stoga osvrćemo na »čarobni metak«, odnosno teoriju prema kojoj lijekovi utječu na jedan ili nekoliko mikrofizioloških ciljeva te time dovode do promjene u kliničkoj slici i simptomima.

To za neke bolesti, vrijedi, a za neke ne, smatra naš sugovornik. Ta je teorija točna kad govorimo o antibioticima, za koje Stegenga kaže da su zlatni standard za ono što se nadamo imati u medicini – lijek koji nudi učinkovito liječenje bolesti, u pravilu s malo nuspojava, i koji se primjenjuje samo nekoliko dana i tjedana. U tu kategoriju ulaze i inzulin za dijabetes tip-1, neki antivirusni lijekovi te jednostavna liječenja poput davanja vitamina C osobi sa skorbutom ili željeza osobi s anemijom.

– Primijetite što ta liječenja imaju zajedničko: sva se koriste kod vrlo jednostavnih bolesti. Na primjer, kod zaraznih bolesti, u kojima se u tijelu nalazi nešto što ne bi trebalo, te liječenje cilja na to kako da strano tijelo ukloni iz organizma. Također, odnosi se i na liječenje određenog nedostatka u organizmu, nadomještanjam onoga što nedostaje. Uzročna osnova ovih bolesti je jednostavna, što olakšava razvoj učinkovitih i sigurnih intervencija.

No, primijetite koliko bolesti nije ovako jednostavno, gotovo svi karcinomi, gotovo sve psihijatrijske bolesti, gotovo sve kardiovaskularne bolesti. Većina naših tajanstvenih bolova u glavi, leđima ili koljenima, većina naših tjeskoba, bilo manjih ili dubokih, sve one vrste patnji koje vaši liječnici ne mogu razumjeti… Dakle, model »čarobnog metka« može se primijeniti samo na uski raspon bolesti, opisuje nam Stegenga.

Pogrešne primjene

Nastavlja kako opća prihvaćenost modela »čarobnog metka«, dovodi do toga da se taj model koristi i kod bolesti kod kojih ne bi trebao. Jer, time se sugerira da postoji »pilula za svaku bolest«, za što kaže da nije točno.

– Oduševljeni lijekovima, »čarobnim mecima«, razvijenim između 1920. i 1950., primjenjujemo taj model na sve bolesti i vjerujemo da za sve načine na koje naša tijela i umovi mogu patiti, mora postojati pilula koja pomaže. Nažalost, ta pretpostavka je pogrešna. To je smisao u kojem mislim da bismo se trebali distancirati od modela »čarobnog metka«. Kada se primjenjuje ispravno, on je sjajan, antibiotici su doista čudesni u liječenju, ali kada se ne primjenjuje ispravno, ne bismo se trebali pretvarati da je to moguće, podcrtava Stegenga.

Na pitanje o pogrešnim primjenama, reći će kako je svakako jedan primjer depresija i način na koji se ona liječi, te nas je uputio na tekst koji je napisao za širu javnost na internetskoj stranici Aeon pod naslovom »Do antidepressants work?«, o tome jesu li antidepresivi učinkoviti u liječenju depresije. U njemu piše da je depresija vrlo kompleksna bolest te da jednostavno ne postoje dovoljni dobri dokazi koji bi potvrdili da antidepresivi pomažu onima koji pate od depresije.

– Nitko zapravo ne zna što je uzrok depresije. No, dugo vremena postojala je kulturna teorija da je depresija uzrokovana neravnotežom monoaminskih neurotransmitera, poput serotonina. Kao što je dijabetes uzrokovan neravnotežom inzulina, tako je depresija uzrokovana neravnotežom serotonina, kaže ta teorija.

U tom slučaju, očigledan način za liječenje depresije je lijek koji balansira razine serotonina. Nažalost, većina bolesti, uključujući depresiju, nije tako jednostavna kao što pretpostavlja ta teorija. Ukratko, naše teorijsko razumijevanje depresije je u začecima, a široko rasprostranjeno uvjerenje da su antidepresivi učinkoviti tretmani za depresiju temelji se na iznimno slabim i obmanjujućim dokazima, govori Stegenga.

Dodaje da smo drugi primjer o pogrešnim zaključcima i primjenama mogli vidjeti za vrijeme pandemije koronavirusa.

– Čak i danas često viđamo ljude kako nose platnene maske u javnosti, čak i na otvorenom. Jesu li maske učinkovite u sprečavanju širenja virusa COVID-19? O ovom pitanju se žestoko raspravljalo u posljednje četiri godine, a mnogi vjeruju da je odgovor potvrdan.

Ipak, najbolji dokazi sugeriraju da su maske jedva učinkovite. Ono što je posebno frustrirajuće kod ovog primjera, i sličnih, jest to što branitelji »statusa quo« često karakteriziraju raspravu kroz prizmu nečijeg stava prema znanosti općenito: ako osoba cijeni i vjeruje znanosti, tada će učiniti ono što smatra znanstveno odgovornim i nositi masku, dok se sumnjičavi prema maskama ne »drže znanosti«, no zapravo, najuvjerljivija znanost o maskama pokazuje suprotno, smatra Stegenga.

Pitali smo ga koliko financiranje utječe na liječenje koje se propisuje pacijentima. Ili, jednostavnije, kakav je utjecaj farmaceutske industrije na današnju medicinu. Kratko i jasno Stegenga će odgovoriti – »novac utječe na medicinu«.

– Utjecaj novca na medicinu vrlo je osjetan. Postoji obimna literatura koja sugerira da se ponašanje liječnika pri propisivanju lijekova može promijeniti darovima, čak i tako jednostavnim kao što su besplatne krafne.

No, utjecaj novca iz industrije na medicinu prisutan je na svim razinama. Čak i stanja koja odaberemo nazvati bolestima mogu biti pod utjecajem financiranja farmaceutskih kompanija. Dobar primjer za to je tzv. poremećaj ženske seksualne želje ili podraženosti.

Kompanija koja je proizvela pilulu koja potencijalno može povećati seksualnu želju kod žena dala je novac grupama liječnika koji su nizak seksualni nagon pretvorili u novu dijagnostičku kategoriju. Kritičari su rekli da nizak seksualni nagon kod žena nije bolest, nego obično rezultat loših odnosa, stresa, umora, nuspojava drugih lijekova ili dosade zbog monogamije. Dakle, da, novac može utjecati na ponašanje liječnika, ali to je samo vrh sante leda, opisuje nam Stegenga.

Farmaceutske kompanije

Osvrćemo se i na to koliko financiranje utječe na rezultate istraživanja lijekova. Ako neka kompanija financira istraživanje, budu li znanstvenici potaknuti da rezultati istraživanja prevagnu na jednu stranu. Stegenga će reći kako značajan dio njegova argumenta za medicinski nihilizam proizlazi iz tvrdnje da su metode istraživanja u medicini »prilagodljive«, odnosno mogu se iskriviti ili »potaknuti« prema određenim rezultatima.

– Farmaceutska industrija je izrazito profitabilna. Jedan novi lijek može donijeti kompaniji milijarde dolara. Dakle, financijski poticaj da novi lijekovi izgledaju učinkoviti i sigurni, bez obzira na to jesu li zaista takvi, je ogroman. Mnoga novinarska istraživanja otkrila su primjere farmaceutskih kompanija koje manipuliraju rezultatima istraživanja, a to su samo vidljivi primjeri koji su nam poznati. Mnogo utjecaja je suptilno i teško uočljivo, djeluje na finim detaljima istraživačkih metoda, odgovara nam.

Dotaknuli smo se i njegove definicije bolesti. Laički konstatiramo da je bolest stanje koje ometa normalno funkcioniranje organa i organizma. Naš sugovornik kaže da je pitanje o definiciji bolesti važno i dodaje kako većina prepostavlja, kao i mi u pitanju, da je bolest jednostavno neki oblik nefunkcionalne fiziologije, poput organa koji ne radi ispravno.

– Naravno, tu ima puno istine. Međutim, svi mi imamo karakteristike naše fiziologije koje su abnormalne, koje ne funkcioniraju pravilno u statističkom smislu, ali nam ne nanose štetu, i stoga te uvjete ne nazivamo »bolestima«, kaže Stegenga.

Daje primjer crvene kose, koja je uzrokovana statistički neobičnom genetskom osobinom koja stvara pigment feomelanin.

– Dakle, postoji genetska i biokemijska »disfunkcija« koja uzrokuje crvenu kosu, ali ljudi s crvenom kosom nisu bolesni. U ranim poglavljima »Medicinskog nihilizma« pišem kako se neko stanje može opisati kao bolest ako imati fizičku, ili kemijsku/fiziološku, osnovu te izazivati štetu čovjeku.

To možda zvuči samo kao akademska konstatacija, no implikacije su duboke. Na primjer, većina muškaraca kroz život ima ono što bi se moglo nazvati abnormalnim rastom tkiva prostate, doslovno, tumore prostate, ali većina tih muškaraca nikada ne pati od simptoma povezanih s tim tumorima i živi punim životom te umire od nepovezanih uzroka. Nema smisla takve muškarce nazivati bolesnima, a zapravo je i opasno to činiti, jer može dovesti do nepotrebne anksioznosti, biopsija i liječenja, opisuje naš sugovornik.

Kao alternativu »čarobnom metku«, Stegenga se zalaže za »blagi« (engl. »gentle«) pristup u medicini, odnosno smatra da je nerijetko u liječenju određenih bolesti potrebno manje medicinskih intervencija, a više promjena u načinu života.

– Ideja blage medicine je da prestanemo pretpostavljati da uvijek možemo pronaći pilulu za svaku bolest, da postoji »čarobni metak« za sve zbog čega naše tijelo i um pate. Umjesto toga bilo bi korisno tražiti načine za poboljšanje našeg zdravlja koji se ne oslanjaju samo na lijekove, smatra Stegenga. Kao primjer, kaže da bi bilo dobro istražiti dokaze o posljedicama načina života na depresiju. Generalno, trebalo bi raditi istraživanja da bismo dobili konkretne dokaze kako životne navike, prehrana, tjelovježba i drugo, utječu na ljudska stanja i bolesti. No, »blaga« medicina ne znači da je to lagana medicina.

– Možda ćemo naučiti da su redovita tjelovježba i zdrava prehrana učinkovitiji od mnogih lijekova za širok raspon bolesti, ali redovita tjelovježba i zdrava prehrana nisu laki. Ukratko, kao odgovor na mnoge probleme u današnjoj medicini, »blaga« medicina predlaže promjene u kliničkoj praksi, drukčije prioritete u medicinskim istraživanjima i politikama koje se odnose na regulaciju i intelektualno vlasništvo. Jedna od ideja je i da se smanji ili ukloni zaštita intelektualnog vlasništva medicinskih intervencija, kaže Stegenga, objašnjavajući kako bi micanje zaštite intelektualnog vlasništva imalo nekoliko posljedica.

– To bi, očito, ublažilo financijske poticaje za koje se čini da kvare medicinu, a vjerojatno bi i lijekovi postali jeftiniji, opisao je Stegenga u svom tekstu »Gentle medicine could radically transform medical practice« objavljenom na internetskoj stranici Aeon.

Zavaravajuće empirijske metode

Naš sugovornik upozorava na današnje nedovoljno stroge regulatorne standarde pri testiranju lijekova, o čemu je pisao.

– Većina novih lijekova ima vrlo male pozitivne učinke, širok raspon štetnih, i često nedetektiranih, nuspojava. Često se moraju uzimati mjesecima ili godinama, i često su nevjerojatno skupi, a istražuju se vrlo zavaravajućim empirijskim metodama. Oni dobivaju regulatorna odobrenja jer regulatorni standardi nisu dovoljno strogi, kaže Stegenga.