Jačanje javnog zdravstva, preventive, rano otkrivanje bolesti, reorganizacija bolničke zaštite, ulaganje u ljudske resurse uz financijsku održivost zdravstvenog sustava i sve to s pacijentom u središtu, glavni su ciljevi reforme zdravstva, prema najavama ministra zdravstva Vilija Beroša. Što je od te reforme do danas provedeno, što sve nije, i kamo zdravstveni sustav ide na kraju drugog mandata Plenkovićeve vlade, za naš list komentirali su predstavnici liječničke struke, pacijenata i ravnatelja zdravstvenih ustanova.

Iako je reforma načelno usmjerena prema dobrobiti pacijenata, zbog kojih zdravstvo uostalom i postoji, pacijenti njome uopće nisu zadovoljni. To ne čudi, jer njima trebaju brzi rezultati, a reformski procesi traju godinama, i to ako uspiju premostiti smjenu vlada, što bi kod nas bio potpuni presedan. Malo se toga dosad realiziralo s čim pacijenti računaju, od kraćih lista čekanja do dostupnijeg i efikasnijeg sustava.

Potpuna floskula

– Cijela se reforma zdravstva provodi pod egidom »pacijenta u središtu«, što sa svoje pozicije čovjeka iz civilnog sektora koji se bavi dostupnošću zdravlja i zdravstva svim građanima ove zemlje ocjenjujem kao potpunu floskulu, kaže Ivica Belina, predsjednik Koalicije udruga u zdravstvu (KUZ). On apsolutno podržava okretanje prevenciji i ranom otkrivanju bolesti, ali činjenica je – ističe – da se učinkovita primarna prevencija bolesti ne može planirati niti provoditi samo s pozicije sustava zdravstva, već to treba biti društvena odluka i predmet društvenog konsenzusa. Sve drugo su samo parcijalna rješenja koja pokazuju dobru namjeru.

Jedno od najdubljih razočaranja za Belinu je Nacionalni strateški okvir protiv raka. To je dokument koji je izvrsno osmišljen i napisan zahvaljujući angažmanu velike skupine stručnjaka entuzijasta, ali koji nije implementiran i za koji nije izrađen ni akcijski plan, i to gotovo tri godine nakon njegovog donošenja, podsjeća.

– Jedna od ključnih aktivnosti ovog dokumenta je bila organizacija onkološke mreže ustanova, nešto što ne košta ništa osim dobre volje i suradnje. Uz ovo je tijesno vezana i nabava opreme za radioterapiju i izgradnja nacionalne onkološke baze podataka. Oba postupka su još u tijeku i teško je govoriti o njihovoj uspješnosti, ističe Belina.

U zdravstvenoj reformi puno se govori o zdravstvenim ishodima koji bi trebali biti kriterij za financiranje određenih terapija, za liječenje, za vrednovanje rada bolnica, liječnika i za niz drugih parametara.

– Mislim da nikome nije jasno što ćemo i kako konkretno pratiti, kao ni s čime ćemo prikupljene podatke uspoređivati jer trenutno ne postoji ni jedan primjer sustavnog prikupljanja kliničkih ishoda i ishoda prema iskustvu pacijenta. Reforma predviđa i da se mjeri zadovoljstvo pacijenata pruženom zdravstvenom zaštitom, ali zadovoljstvo je subjektivna kategorija. I sad već imamo ogroman odljev pacijenata koji traže zdravstvenu zaštitu u privatnom sektoru, zbog nemogućnosti sustava da im pruži pravovremenu i adekvatnu skrb, a čini se da ta tendencija raste, pod egidom »javno-privatnih partnerstava«, upozorava šef KUZ-a.

Smeta mu, kaže, što se kadrovski problemi ne rješavaju sustavno, što se ne posvećuje pažnja ginekološkoj zdravstvenoj zaštiti žena i primarnoj pedijatriji, gdje je stanje bitno lošije nego u obiteljskoj medicini. Specijalizacije se raspisuju, ali se mjesta ne popunjavaju. Svijetlu točku vidi u prenošenju upravljačkih prava nad bolnicama na državu, jer bi centralno upravljanje i planiranje tim dijelom sustava moglo poboljšati njegovu funkcionalnost.

Izostanak konsenzusa

– Najveću zabrinutost za sve reformske procese i njihove ishode predstavlja činjenica da je većina reformskih ciljeva postavljena izvan mandata ove Vlade i ove zdravstvene administracije, te je upitno što možemo očekivati nakon izbora 2024. Vjerujem da ćemo se svi skupa jako iznenaditi, zaključuje Belina.

Ni liječnici nisu zadovoljni onime što je na reformskom putu dosad u djelo proveo ministar Beroš, a jednako ih brine izostanak konsenzusa, što provedbu reforme zdravstva stavlja pod veliko pitanje.

– Pojam reforme zdravstva je već toliko dugo i kontinuirano prisutan u javnom prostoru da već zvuči kao nekakav evergreen, kojem svi znaju tekst i melodiju, ali na tome nažalost i sve staje. Reforma koju je javnosti prezentirao ministar Beroš bila je popis lijepih ciljeva bez definiranja točnog načina njihova ostvarenja. Stoga ne čudi da većina proklamiranih ciljeva, barem za sada, nije realizirana, komentira Krešimir Luetić, predsjednik Hrvatske liječničke komore (HLK).

– Nije problem definirati ciljeve reforme. Problem je u njihovoj provedbi. Već nekoliko godina napominjem: reforma je neprovediva bez konsenzusa politike, struke i pacijenata, odnosno građana, a to za sada izostaje, veli Luetić.

Ključne su, kaže, dvije komponente zdravstvenog sustava: kadrovi i financije.

– Zakonska rješenja govore da će se postići financijska stabilnost, ali ne vidimo točno kako. Troškovi koje HZZO definira bolnicama i dalje su nerealni i »umjetno« umanjeni, što kontinuirano rezultira »gubicima« bolnica. Ne proizvode bolnice gubitke, nego planirani prihodi bolnica od strane HZZO-a i Ministarstva nisu dostatni za stvarne rashode, tj. za ovakvu razinu zdravstvene zaštite, ističe Luetić. Dodaje kako rashode treba racionalizirati kroz objedinjenu javnu nabavu, a nada se da će se to dogoditi nakon državnog preuzimanja upravljanja općim i županijskim bolnicama, kada očekuje i funkcionalno spajanje bolnica.

Upitno je, smatra Luetić, kako će Beroševa reforma zadržati liječnike u Hrvatskoj, kad osim korekcije koeficijenata koju su izborili prosvjedom, niti jedan drugi liječnički zahtjev nije do sada riješen.

– Već nekoliko godina upozoravamo da će se bez značajnijih organizacijskih, financijskih i kadrovskih promjena sustav dodatno urušiti i postati još nedostupniji pacijentima. Činjenica je da je ukupan broj stanovnika Hrvatske pao, ali je čak 22 posto stanovništva starije od 65 godina, što je i relativno i apsolutno najveći broj do sada. To su ljudi koji najviše trebaju i trebat će zdravstvenu skrb. U idućim godinama svjedočit ćemo porastu zdravstvenih potreba stanovništva, upozorava šef HLK-a.

Politika penalizacije

Trenutno, Hrvatskoj nedostaje oko 2.000 liječnika i 4.000 medicinskih sestara pa je rast broja liječnika i ostalih zdravstvenih radnika nužan preduvjet za održiv sustav. Umjesto politike stimulacije i privlačenja liječnika i dalje se nastavlja politika penalizacije liječnika, upozorava Luetić.

– Slušamo najave o nastavljanju financijskog kažnjavanja liječnika kroz robovlasničke ugovore u kojima bi se vraćanje bruto plaća zamijenilo voluntaristički definiranim množenjem proračunske osnovice. Postoje obećanja o pozitivnim promjenama, ali to su zasad tek obećanja, ističe. Ne vidi pomake nabolje ni u specijalističkom usavršavanju liječnika, koje je zastarjelo i neodgovarajuće. Nacionalno planiranje, raspisivanje, dodjeljivanje, financiranje i nadzor specijalizacija, unapređenje mentorskog sustava, sve su to zahtjevi liječnika na koje se Beroševo ministarstvo zasad oglušuje.

U HLK-u dobrim reformskim koracima smatraju specijalizacije medicinskih sestara i tehničara za hitnu medicinu i jačanje timova T2 te uvođenje helikopterske hitne službe. Ali i dalje, upozoravaju, izostaje cjelovita reforma hitne službe. Nisu, kažu, provedene ni informatizacija sustava, akreditacija zdravstvenih ustanova, sustavno praćenje zdravstvenih ishoda i parametara kvalitete te sigurnosti pacijenata, racionalnija javna nabava, ulaganje u infrastrukturu, financijska stabilizacija sustava… Nije se dogodilo ni uvođenje obvezujućih vremensko-kadrovskih normativa, što bi bilo dobro i za liječnike i za pacijente. Umjesto toga, Ministarstvo je pripremilo nezadovoljavajući dokument koji bi trebalo temeljito revidirati, i učiniti ga obvezujućim, kaže Luetić.

U KoHOM-u kažu kako su imali brojne prijedloge u javnoj raspravi o reformi, ali ništa od njihovih prijedloga nije uvaženo, osim što doktori mogu raditi do 67. godine bez posebnog odobrenja. Praktički, penzioneri spašavaju sustav, ističe Nataša Ban Toskić, predsjednica udruge.

– Nismo očekivali ništa, jer ništa nije bilo ponuđeno. Željeli smo stvarnu reformu i stvarni napredak, u financijskom, organizacijskom i stručnom pogledu, ali ništa od toga nije se dogodilo. Dapače, brojke su porazne, broj obiteljskih liječnika rapidno pada, za tri do pet godina gotovo pola stanovništva ostat će bez obiteljskog liječnika. Specijalizacije nisu dovoljne, većina domova zdravlja ne raspisuju natječaje, za njih nema interesa, i jasno je zašto. Od administrativnog rasterećenja nema ništa, administracija se i povećala, na terenu je kaos i nered, ističe Ban Toskić.

Napravljen temelj

Ne očekuje promjene sve dok se pacijenti više ne uključe u pritisak prema zdravstvenoj administraciji jer im je zdravstvena usluga, tvrdi, sve nedostupnija.

– Obiteljski liječnici već godinama govore što će se desiti, kao struka smo u smrtnom hropcu. Za nas ovo nije reforma, nego deforma, upozorava šefica KoHOM-a.

Ravnatelji bolnica pak na Berošev tempo rada gledaju dijametralno suprotno. Za Dražena Jurkovića, predsjednika Udruge poslodavaca u zdravstvu (UPUZ), reforma zdravstva ide upravo onim tempom kojim treba ići, a njeni će se efekti, kaže, osjetiti tek dogodine.

– Doneseni su zakoni i napravljen je temelj za reformu. Ona ide tempom kojim treba, zakonski nije bilo ni predviđeno ranije, ističe Jurković. Zakoni, kaže, imaju određene rokove koji su definirani, primjerice prijenos osnivačkih prava s županija na državu krenut će s 31. prosinca, a imenovanje upravnih vijeća bolnica 90 dana nakon toga. A ako je riječ o reformi sustava koja bi se reflektirala na pacijente, ovo je prekratak rok da bi se vidjeli takvi efekti reforme, ističe.

Reforma je, kaže, postizanje financijske stabilnosti sustava, stavljanje lista čekanja u prihvatljive rokove, korektna dostupnost zdravstvene zaštite građanima.

– To su ključna pitanja za zdravstveni sustav gdje će građani osjetiti neke benefite. Ne treba očekivati uštede u zdravstvenom sustavu, jer ušteda nema. Racionalnije trošenje ne znači uštedu, nego alokaciju sredstava prema zdravstvenoj zaštiti. Tek nam predstoji prava reforma zdravstva, a tek ćemo u ovo vrijeme iduće godine moći govoriti o prvim rezultatima te reforme. Ovo je dosad sve bila logična priprema za provedbu reforme, i ona ide zacrtanim tijekom, tvrdi Jurković.

Na pitanje hoće li predstojeći izbori poremetiti njenu provedbu, kaže kako takav scenarij nije isključen.

– Ne ulazim u to jer izbori su politička kategorija. Ali ako pitate hoće li izbori zaustaviti reformu, ne bi me iznenadilo jer se to dosad uvijek događalo, to je hrvatska stvarnost. Uvijek su dolazile zdravstvene administracije i išlo se po principu »svijet počinje od mene«. Bez obzira ostala ova zdravstvena administracija ili došla neka druga, bilo bi dobro da se sustav nadograđuje. Da ova reforma bude smjer kojim idemo. Nije ona ništa spektakularno što će u potpunosti riješiti zdravstveni sustav, ali smo krenuli prema nečemu, zaključuje Jurković.

Provedba tek stiže

A kako na reformu zdravstva gledaju stručnjaci za zdravstvene politike? Dagmar Radin, izvanredna profesorica Fakulteta političkih znanosti u Zagrebu kojoj su zdravstveni sustavi i politike jedan od predmeta interesa, kaže kako su mnogi dijelovi reforme kasno i loše formulirani, a njihova provedba tek dolazi.

– Velik dio će tek stupiti na snagu početkom sljedeće godine. Naprimjer, izmjene zakona o financiranju zdravstvene skrbi koji je nastojao potaknuti na dopunsko osiguravanje kroz veće participacije možda je potaknuo neosigurane da se osiguraju, ali upitno je koliko će dodatno osiguranje pokriti nedostatke sredstava u zdravstvenom sustavu i koliko dugo, kaže Radin. Također, pitanje »čišćenja« iz redova osiguranika onih koji nemaju na to pravo jer rade u inozemstvu je, zbog loše formulacije politike i njene provedbe, dovelo do toga da je zbog mnogobrojnih žalbi ured pravobraniteljice poslao zakon na ocjenu ustavnosti, dodaje.

Dok podržavljenje bolnica za nju ima smisla, ali je rezultat neizvjestan, u pogledu onkološke skrbi obećanja ministra vidljivo su, tvrdi, podbacila.

– Nakon donošenja Nacionalnog strateškog okvira za rak do 2030., ništa se nije poduzelo po pitanju provedbe. Ono što ministar naziva reformama preko financiranja iz NPPO-a, nisu reforme, već nabava medicinske opreme za dijagnostiku i liječenje raka, a postoji rizik da se realizira kasno i po štetu pacijenta koji danas u prosjeku čeka šest mjeseci na početak radiološke terapije. U međuvremenu se vrlo brzo otvaraju nove privatne bolnice koje će pacijentima pružati radiološke usluge na teret HZZO-a dok se javni sektor koprca u posljedicama nedostatka administrativne kompetencije i inih procesa kojima se pacijentima ne omogućuje pravovremena onkološka terapija, nabraja Radin. Posljedice promjena u zdravstvenom sustavu osjetit će se, kaže, tek nakon izbora 2024., kad završi mandat Vilija Beroša, što ukazuje da su mnoge reforme kasno i loše formulirane, a njihova provedba tek dolazi. O evaluaciji ovih zdravstvenih politika, zaključuje, nema smisla govoriti jer one iziskuju ozbiljan pristup dugoročnom postupku monitoringa i evaluacije, što se u Hrvatskoj gotovo i ne provodi.