Pitanje prava na pobačaj jedno je od ključnih svjetonazorskih pitanja oko kojih se društvo dijeli desetljećima. Unatoč dojmu da se radi o dvjema stranama među kojima jedna zagovara pobačaj, a druga mu se protivi, istina je negdje drugdje – protiv pobačaja su zapravo svi, ali jedni bi ga rado dokinuli zabranama, a drugi smanjili na najmanju moguću mjeru – edukacijom i široko dostupnom kontracepcijom.

Nažalost, u javnosti gotovo uopće nema mjesta argumentiranoj i znanstveno utemeljenoj raspravi o toj temi, Vlada već godinama šuti o novom Zakonu o pobačaju čije je donošenje zatražio Ustavni sud, a umjesto toga imamo molitelje na trgovima i pred bolnicama, koji u javnost plasiraju čiste dezinformacije.

Upravo na tom tragu je dr. sc. Jasenka Grujić, zagrebačka ginekologinja, napisala knjigu »Kontracepcija – priručnik za reproduktivno zdravlje« koja je ovih dana objavljena u izdanju »Školske knjige«. Priručnik namijenjen u prvom redu liječnicima i drugim zdravstvenim djelatnicima, ali vrlo razumljiv i prosječnom građaninu bez medicinskog obrazovanja, ne govori o prekidu trudnoće, već o načinu da do neželjene trudnoće uopće ne dođe.

Zabrinjavajući trend

Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ), 2022. godine zabilježen je 3.041 pobačaj na zahtjev žene.

To je jedna od najnižih stopa u Europi: 9,6 pobačaja na 1.000 žena u dobi od 15 do 45 godina, odnosno 73 pobačaja na zahtjev na 1.000 živorođene djece. Usprkos tomu fertilnost je 1,58, dakle ispod dva, kao u većini zapadnih zemalja. Drugim riječima, nemamo više rođene djece zato što je pobačaja manje.

Populacijsko stanje u zemlji nije izazvano stupnjem ni realizacijom ženskih reproduktivnih prava. U Hrvatskoj su za niske fertilitetne stope prvenstveno odgovorni ostali faktori, oni koji su izazvali i odljev stanovništva u inozemstvo – razne katastrofalne politike, niske plaće, korupcija, a i Zapad, koji ne bilježi toliku emigraciju, ima niske fertilitetne stope, podsjeća Grujić.

Za nju, ključni problem je kako sačuvati reproduktivni potencijal mladih, što se ne može očekivati u okolnostima gdje se svaki drugi mladić i djevojka upuštaju u nezaštićen spolni odnos.

– Recentna istraživanja HZJZ-a ukazuju na problem: u dobi od 16 godina spolne odnose – vaginalne, oralne ili analne, ima 33,4 posto mladića i 30,3 posto djevojaka. Oni koji su imali vaginalan spolni odnos kondom su koristili ponekada, njih 46 posto.

Sveobuhvatna seksualna edukacija u školama ne postoji. Valjalo bi sačuvati reproduktivni potencijal mladih, željeli oni djecu ili ne, željeli oni ostati u Hrvatskoj ili ne.

Barem to, ističe Grujić. Planiranje obitelji i kontracepcija ključni su elementi odgovornosti prema sebi, obitelji i društvu, dodaje. U sredinama koje se, poput Hrvatske, suočavaju sa smanjenjem broja stanovnika, važno je, kaže, očuvati reproduktivno zdravlje onih žena koje iz različitih razloga odgađaju trudnoću.

Kontracepcijski atlas za 2023. godinu, koji izdaje Europski parlamentarni forum za reproduktivna prava, pokazao je zabrinjavajući trend u Hrvatskoj, koja je u tri godine na ljestvici pala za 12 bodova, i nalazi se u donjem, crvenom dijelu ljestvice sa samo 43,3 od 100 mogućih bodova.

Razlog je većim dijelom u činjenici da naš javni zdravstveni sustav ne snosi troškove kontracepcije mlađima od 25 godina, dok je jedina svijetla točka dostupnost hitne kontracepcije.

– Već je 14 zemalja, i to ne samo zapadnih, uvelo besplatnu kontracepciju do 25. godine života. Ako to mogu Albanija, Andora, Belgija, Estonija, Finska, Francuska, Irska, Kosovo, Luksemburg, Moldavija, Portugal, Slovenija, Švedska i Ujedinjeno Kraljevstvo, zašto ne bi mogla i Hrvatska?, pita se zagrebačka ginekologinja.

Korištenje kontracepcije

Nažalost, slabo korištenje kontracepcije kod hrvatskih tinejdžera ima svoju cijenu: lani je u Hrvatskoj u dobnoj skupini mlađoj od 16 godina čak 31 djevojka pristupila pobačaju, a 2020. godine bilo ih je 20, za trećinu manje.

Promatra li se broj legalno induciranih pobačaja na 1.000 živorođene djece kod žena mlađih od 20 godina, Hrvatska uz Slovačku ima jednu od najnižih službenih stopa pobačaja za tu dobnu skupinu u Europskoj uniji. Ipak, riječ je o apsolutnom porastu broja pobačaja u adolescentica.

Zato je, upozorava dr. Grujić, neophodno u okviru sveobuhvatne, znanstveno utemeljene seksualne edukacije, uz konsensualan napor svih institucija hrvatskog društva, pogotovo onih iz prosvjetnog sustava, adolescentima pružati informacije o modelima kontracepcije koji se u svijetu preporučuju za njihovu dob i ta im kontracepcijska sredstva moraju biti lako dostupna, diskretna i besplatna.

Prva je kontracepcijska pilula na tržište stigla 1960. godine, a do 1965. godine uzimalo ju je 6,5 milijuna žena u SAD-u. Bila je to najpopularnija metoda kontrole začeća, iako u osam država SAD-a nije bila dopuštena.

Tu su krenule i kontroverze pa su afroamerički aktivisti tužili organizaciju Planned Parenthood da nudeći pilulu siromašnima provodi genocid, 1968. piluli se usprotivio Vatikan, a godinu kasnije američka aktivistkinja Barbara Seaman objavila je knjigu u kojoj razmatra rizike korištenja pilule za pojavu krvnih ugrušaka, srčanih i moždanih udara, depresije, dobivanja na težini….

Zbog negativnog publiciteta broj korisnica pilule smanjio se za 24 posto, ali je kontracepcijska pilula uskoro odobrena i za liječenje drugih bolesti, a istraživanja su pokazala da postoji i njezino zaštitno djelovanje, od smanjenja rizika za rak jajnika do prevencije anemije i upalne bolesti zdjelice.

Hormonska se kontracepcija nastavila razvijati, a njezina je primjena kroz desetljeća narasla pa je tako u 2004. godini oralne kontraceptive koristilo oko 30 posto žena fertilne dobi u Europskoj uniji. Prije petnaestak godina hormonsku je kontracepciju u Hrvatskoj koristilo samo 11 posto žena fertilne dobi, a 2023. taj je broj narastao na 23 posto, prema istraživanju Udruge Sofija.

To je sjajno, veli dr. Grujić, ali danas liječnici adolescentima radije preporučuju dugotrajne reverzibilne kontracepcijske metode – hormonsku injekciju, potkožni implantat i »spiralu«. Hormonski kombinirani kontraceptivi tek su na četvrtom mjestu po redu prvenstva.

Rizici i dobrobiti

Zagrebačka ginekologinja u svojoj knjizi detaljno govori o rizicima i dobrobitima ovakve terapije, koja je svojedobno neopravdano proglašena rizičnom za zdravlje žene, a takav je prizvuk prati do danas.

– Nedovoljna informiranost, čak i dijela liječnika, neznanje i mitovi koji se provlače kroz društvene mreže i tisak, čine da su mnoge mlade djevojke podozrive prema kontracepciji, upravo kao i njihove majke ili oba roditelja, kojima također nedostaju znanstveno utemeljene informacije.

Ginekološka struka dobro zna kakvi rizici postoje uz uzimanje hormonskih kontraceptiva. Oni su jako, jako mali, jer dobiti hormonske kontracepcije daleko nadmašuju rizike.

No njima sam ipak posvetila cijelo poglavlje da bi ih se moglo lakše sagledali i lakše rušiti mitove. Dakle govorimo o rizicima, nikada o štetnosti, ističe dr. Grujić koja kod svojih pacijentica vrlo često sreće strah od tromboze i raka dojke.

Razvoju arterijske tromboze pogoduje hipertenzija, promjene u lipidogramu i pušenje duhana. Pridonose joj i dijabetes, trudnoća, dob, kemoterapeutici, infekcije, autoimune bolesti, hormonsko nadomjesno liječenje.

Razvoju venske tromboze pogoduju hiperkoagulabilna stanja, stečena ili naslijeđena, a važnu ulogu imaju imobilizacija i venska staza, dob, debljina, maligne neoplazme, akutne neurološke bolesti, ali i infekcije, bolesti bubrega, velike ortopedske, abdominalne i neurološke operacije.

Plućna tromboembolija odgovorna je za oko devet posto smrti žena povezanih s trudnoćom, premda je incidencija tromboembolije 1-2 slučaja na 1.000 trudnoća, što znači da je venska tromboembolija pet puta češća u trudnoći nego u žena koje nisu trudne, nabraja liječnica.

Rizik za vensku trombozu koji se povezuje s modernim estrogensko-progestinskim kontraceptivima povećan je oko dva puta i pojavljuje se tijekom prve godine uzimanja, najčešće u žena s povećanom tjelesnom masom.

Utjecaj hormonskih kontraceptiva na rak dojke istražuje se intenzivno. Ta je vrsta raka, poznato je, najčešća zloćudna bolest žena i brojne studije usmjerene su na moguću vezu između te bolesti i uzimanja hormonske kontracepcije.

Neke su studije, navodi dr. Grujić, ukazale na povećan relativni rizik za rani predmenopauzalni rak, a druge nisu pokazale ukupni rizik obolijevanja od raka dojke deset godina po prestanku uzimanja hormonske kontracepcije.

– Ni jedna studija nije pokazala porast mortaliteta od raka dojke ni među trenutačnim, ni među bivšim korisnicama hormonskih kontraceptiva. Uočena je i razlika između lokalizirane i metastatske bolesti, pa je vjerojatno da i više godina nakon prestanka uzimanja hormonskih kontraceptiva postoji zaštitni učinak na metastatsku bolest, ističe Grujić.

Bezreceptna prodaja

Iako se zalaže za besplatnu kontracepciju za mlade, ova ginekologinja ipak smatra da bi se hormonska kontracepcija trebala propisivati na recept, kako bi liječnik prosudio koja je metoda za pojedinu osobu najpogodnija.

– Ne protivim se bezreceptnoj prodaji hormonskih kontraceptiva, ali…. Mnoga stručna društva podržavaju bezreceptnu prodaju, a tražiti recept za relativno siguran i jednostavno primjenjiv lijek, kad se radi o hormonskoj kontracepciji, smatra se modernom verzijom stigmatizacije ženske spolnosti u kulturama Zapada.

Neki su aspekti zahtjeva za bezreceptnim načinom dobavljanja hormonskih kontraceptiva opravdani, ali uloga liječnika u prosudbi adekvatne kontracepcijske metode iznimno je važna.

Čak i uz zanemariv rizik potencijalno opasnih stanja, koja su možda i manja nego uz neke standardno bezreceptne lijekove, savjet kompetentnih stručnjaka za reproduktivno zdravlje i dalje je nezaobilazan, ističe ginekologinja. Za Hrvatsku bi, smatra, barem za adolescentice, bilo važno hormonske i nehormonske kontraceptive staviti na listu HZZO-a bez naknade.

Zašto je toliko važno individualizirati kontracepcijske metode? Hormonski intrauterini uložak može, naročito, kada je riječ o obilnim krvarenjima koje nije moguće drugačije zaustaviti, poštedjeti ženu histerektomije, odnosno kirurškog odstranjivanja maternice.

Zaštitno, ali i terapijsko djelovanje hormonskih kontraceptiva, strahovito je važno i bilo bi idealno da je ciljano, veli Grujić te navodi kako liječnici kod endometrioze, na primjer, propisuju progestin najjačega mogućeg djelovanja.

– Neozbiljno je i neprihvatljivo, zbog neznanja ili svjetonazorskih određenja, a i kosi se s profesionalnom etikom, ne promovirati i ne popularizirati kombinirane hormonske kontraceptive, ističući samo rizike koji postoje, ali su minimalni.

No sve te rizike značajno nadilaze dobrobiti, a to je zaštitni utjecaj na pojavu raka jajnika, endometrija i kolorektalnog karcinoma u korisnica kombinirane hormonske kontracepcije, upozorava liječnica.

Zadojeni ideologijom

Svoju je knjigu prvenstveno namijenila kolegama liječnicima, iako bi oni trebali biti dobro upoznati sa svim ovim podacima. Znači li to da ni liječnici o kontracepciji ne znaju dovoljno, ili su možda i oni puni predrasuda, pitali smo je.

– Neki moji kolege ne žele steći dovoljno znanja o kontracepciji. Neki se čak prizivaju na savjest kada treba propisati hormonski kontraceptiv! To je nedopustivo, kao što je nedopustivo i da zbog nedostatnih kirurških kompetencija neki od kolega ne preporučuju i ne umeću intrauterine uloške, odnosno »spirale«.

Kada sam pisala knjigu, mislila sam u prvome redu na svoje mlade kolege koje još nije usisao užas komformizma, predrasuda i mitova, na one kojima je znanstveni senzibilitet netaknut, veli Grujić.

Medicinska je zajednica danas, kaže, previše zadojena ideologijom, umjesto da brine o javnozdravstvenim aspektima seksualnosti.

– Za ukupnu regresiju u promišljanjima seksualnosti, reproduktivnih prava i, dakako, dostupnosti kontracepcije, ne prozivam samo politički, odnosno politikantski sektor i Crkvu, već počinjem od medicinske zajednice kojoj pripadam i koja se dobrim dijelom priklonila ideološkom, a ne javnozdravstvenom vrednovanju reproduktivnih prava i žena i muškaraca, zaboravljajući pritom na sekularnost medicine i sekularnost društva propisanu Ustavom, poručuje liječnica.

Njena je knjiga, kaže, dar svima onima koji su željni znanstvenih informacija o seksualnosti, o reproduktivnim pravima i reproduktivnom zdravlju, i posebno onima, poput adolescenata, koji takvo znanje jako trebaju.

U knjizi je pisala i o seksualnosti i seksualnoj želji, smatrajući seksualnost, seksualni užitak, nježnost i ljubav, kako ističe, najljepšim fenomenima ljudskosti.

– Ni jedno životno doba nije lišeno određenih aspekata spolnosti, seksualne energije zapisane u našim genima, energije koja nadilazi tjelesni kontakt podređen prokreaciji.

Seksualna energija određuje nas kao bića koja svoje ponašanje i društvene kontakte ostvaruju u prvome redu ljubeći drugog ili drugu, ostvarujući najljepše moguće iskustvo bez kojega teško da bi postojala ukupna umjetnost, tijekom povijesti i poticana i sputavana religijskim i socijalnim okvirima, zaključuje.

Crkveni stavovi štetni

Razlozi slabog korištenja kontracepcije u Hrvatskoj dijelom su posljedica stava Katoličke crkve, koja ne odobrava takvu kontrolu rađanja. Ipak, time ne postiže željene ciljeve, a to su primjena »prirodne« metode plodnih dana i – kad je riječ o mladima – suzdržavanje od seksa prije braka

– Stav Katoličke crkve je dobro poznat: svaka kontracepcija, osim »prirodne« metode, zabranjena je. Šteta koju je taj stav uzrokovao nemjerljiva je, naročito kada govorimo o kondomu koji, ukoliko bez njega nema penetracije, štiti i od spolno prenosivih bolesti, podsjeća dr. Grujić.

»Ali bez obzira na jak utjecaj Crkve na sve društvene i državne strukture, gotovo trećina mladih do 16. godine spolno je aktivna, prakticirajući i analan seks ne bi li se, pretpostavljam, zaštitili od neželjene trudnoće«, zaključuje.