Na pitanje zašto se odlučila za karijeru farmaceutkinje, naša sugovornica Jasminka Vugec Mihok kazat će kako je ljudsko tijelo savršen stroj te kako je ideja, da jedna mala molekula može bitno utjecati na ravnotežu u tom savršenom organizmu, sama po sebi fascinantna.

– Potrebni su ogromni resursi i silna količina znanja da bi lijek postao dostupan pacijentu. Iznimno smo privilegirani što živimo u svijetu u kojem se svake godine, zahvaljujući cjepivima, spasi 3 milijuna života i u vremenu kada je naš očekivani životni vijek dvostruko duži od onog prije stotinjak godina. Osiguravanje dostupnosti lijekova koji to omogućavaju temeljna je ljekarnička zadaća. Ima li veće nagrade od toga da nekom pomognete?

Tim je riječima Vugec Mihok, između ostalog i potpredsjednica Hrvatske ljekarničke komore, započela naš razgovor inspiriran nedavnim predstavljanjem Hrvatske udruge za smanjenje šteta po zdravlje u kojoj je i sama istaknuti dionik. Kako Hrvati stoje po pitanju prekomjernog uzimanja lijekova, adherencije, prevencije bolesti, ali i zašto ne bismo smjeli uzimati lijekove na svoju ruku – samo su neka od pitanja na koje nam je Vugec Mihok, jedna od naših najistaknutijih farmaceutkinja, rado odgovorila.

Pomaci u liječenju

Prije svega, kako je došlo do suradnje s Hrvatskom udrugom za smanjenje šteta po zdravlje?

– Aktivni sam dionik javnog zdravstva u Hrvatskoj već gotovo dvadeset godina i svjedočila sam brojnim uspjesima suvremene medicine i farmacije, osobito u pogledu dostupnosti terapija koje mijenjaju i spašavaju ljudske živote. Međutim, unatoč nevjerojatnim pomacima u suvremenom liječenju, ono što je ostalo nepromijenjeno su čimbenici rizika za razvoj brojnih bolesti – od raka do kardiovaskularnih bolesti. Iako ih, kao društvo, stalno ističemo i na njih upozoravamo, čimbenike rizika na koje kao pojedinci možemo utjecati (pušenje, prekomjerni unos alkohola, hrane, soli, šećera…), i tako smanjiti štetu po vlastito zdravlje, ne mijenjamo baš lako. Stoga, kad sam primila poziv doktora Ranka Stevanovića da se uključim u rad Hrvatske udruge za smanjenje šteta po zdravlje nisam ni trena dvojila jer sam duboko uvjerena da će sustavne, kontinuirane i koordinirane aktivnosti Udruge rezultirati značajnijim pomacima i da će, ako već ne možemo u potpunosti ukloniti štetna ponašanja, omogućiti informiranje široke javnosti o mogućim, manje štetnim alternativama.

Koje to rezultate očekujete i kako, po vašem mišljenju, Hrvati stoje po pitanju svjesnosti štetnosti određenih navika i ponašanja?

– Hrvati znaju koja su ponašanja štetna, ali možda nisu svjesni sveukupnosti njihovih posljedica. Primjerice, kad je riječ o »benignijem« štetnom ponašanju – prekomjernom unosu soli, Hrvati u prosjeku svakog dana unose barem dvostruko veću količinu soli od preporučenih 5 grama. Istovremeno, prekomjerni unos soli čimbenik je rizika za razvoj povišenog krvnog tlaka koji je vodeći ubojica u svijetu. Smanjenjem unosa soli za samo 2 grama, smanjujemo rizik od srčanog i moždanog udara za gotovo 10 posto, na što već niz godina upozorava Hrvatska liga za hipertenziju. Jednako tako, svaki naš treći sunarodnjak puši cigarete. Hrvatska je već godinama u europskom vrhu po stopama pušenja među odraslim i mladima. Nadalje, tu su i prekomjerni unos alkohola, kockanje, igranje video- igara, ovisnost o društvenim medijima… Sva navedena ponašanja rezultiraju narušenom kvalitetom života i narušenim zdravljem pojedinca, ali i osoba u njegovoj okolini. Načelo smanjenja štete usmjereno je na smanjenje negativnih učinaka kada se sustavno odbija napustiti loše ponašanje, a Hrvatska udruga za smanjenje šteta po zdravlje će, sigurna sam, postati dio rješenja za navedene probleme – kroz preventivne i edukativne aktivnosti te snažno javnozdravstveno djelovanje.

Na okruglom stolu koji je uslijedio nakon predstavljanja udruge vi ste govorili o lijekovima, adherenciji i njihovom prekomjernom korištenju. Kao farmaceutkinja s dugogodišnjim iskustvom, kako uopće stojimo po pitanju konzumacije lijekova te o čemu se točno radi kada govorimo o adherenciji?

– Budući da je svaki peti stanovnik Lijepe Naše stariji od 65 godina, a više od trećine odraslih boluje od barem jedne kronične bolesti, jasno je da nam potrošnja lijekova raste. Za očekivati je da će se takav trend nastaviti i u budućnosti. To je dijelom posljedica demografskih trendova, ali i nezdravih navika i ponašanja. Nadalje, pitanje koje se ne odnosi specifično na Hrvatsku već ga međunarodne organizacije sve češće stavljaju u fokus, je i mentalno zdravlje, odnosno njegovo očuvanje. Na globalnoj razini, a tako i kod nas, bilježi se rastući trend neodgovarajuće primjene pojedinih lijekova, osobito lijekova iz skupina trankvilizatora i sedativa (lijekova za smirenje i za spavanje). Iako je primjena ovih lijekova potpuno opravdana kad je indicirana, odnosno kad ih liječnik propiše, prema pokazateljima potrošnje čini se da ih ipak prekomjerno koristimo. Razlozi za to su mnogobrojni, a prema nekim europskim istraživanjima, najčešće je riječ o tome da ih većina bolesnika koristi duže nego što je preporučeno i tu dolazimo do problema neodgovarajuće adherencije. Adherencija se odnosi na to u kolikoj se mjeri pojedinac pridržava onog što je dogovorio sa svojim liječnikom – bilo da uzima lijekove onako kako je propisano, prati preporučene obrasce ponašanja i navika koji su dio terapije ili da redovito dolazi na zakazane preglede.

Troškovi u sustavu

Koliko su pacijenti svjesni važnosti adherencije, a koliko sami liječnici?

– Najbolji lijek na svijetu neće biti učinkovit ako ga pravilno ne primijenimo. Ovo je toliko očigledno da zvuči banalno. No, usprkos tome, u pravilu polovina oboljelih s kroničnim bolestima ne uzima svoju terapiju onako kako je preporučeno. To je dijelom i razumljivo jer pojedine kronične bolesti kao što su povišeni krvni tlak, šećerna bolest, dislipidemija – »ne bole«. Kad nas nešto boli, posegnemo za lijekom i bude nam bolje, no kad je riječ o ovim »podmuklim« bolestima nekad »ne vidimo svrhu uzimanja lijeka jer nam nije ništa«. Upravo u tome dijelom leže i uzroci visoke smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti, visokih stopa komplikacija šećerne bolesti, visokih stopa kronične bubrežne bolesti i tako dalje. Pojedinci možda nisu dovoljno osviješteni o tome kako ih njihova kronična bolest ugrožava. A opet, imamo pacijente koji dugotrajno primaju oralne protutumorske lijekove da bismo smanjili rizik od povrata zloćudne bolesti. Tu bismo svakako očekivali stopostotnu adherenciju, ali čak i kod pacijenata s rakom – to ponekad ne postižemo. Osim što zasigurno utječe na ostvarivanje željenih ishoda liječenja, adherencija je važan čimbenik i kad govorimo o troškovima u zdravstvenom sustavu jer lijek koji pacijent nije upotrijebio ili ga je pogrešno upotrijebio ne ispunjava svrhu, ali društvo svejedno košta. Pacijent koji je neadekvatno liječen će razviti komplikacije čije je zbrinjavanje praćeno daleko višim troškovima. Naposljetku, svake godine potrošimo oko milijun eura samo za uništavanje pacijentima propisanih, a nepotrošenih lijekova koje su vratili u ljekarne. Dakle, kao društvo, slabu adherenciju plaćamo barem tri puta.

Zna li se koliki postotak naših građana je adherentan? Postoje li zemlje na koje se možemo ugledati?

– Stope adherencije prema terapiji se razlikuju ovisno o vrsti terapije, bolesti i populaciji koja se proučava, ali općenito su relativno niske. Procjenjuje se da prosječna stopa adherencije prema dugotrajnim terapijama za kronične bolesti iznosi oko 50 posto. Iako su provedena neka nacionalna i brojna međunarodna istraživanja, ne možemo reći da raspolažemo s preciznim podacima o stopama adherencije već, zasad, samo s procjenama. Neke zemlje (primjerice Velika Britanija, Portugal, Belgija, Nizozemska i Francuska) ovom pokazatelju pridaju mnogo veći značaj i snažno se oslanjaju na javnozdravstvenu ulogu ljekarnika u tom pogledu. U Hrvatskoj, pak, značajan pomak u tom smislu očekujemo implementacijom Sustava praćenja ishoda liječenja kroničnih pacijenata u javnim ljekarnama, u sklopu Nacionalnog plana oporavka i otpornosti. Očekujemo da ćemo s njegovim uvođenjem imati relevantne podatke, ali i detektirati glavne čimbenike koji negativno utječu na adherenciju pacijenata prema propisanim terapijama.

Što dovodi do loše adherencije te kako je pospješiti?

– Razlozi za nedovoljnu adherenciju su kompleksni i mogu uključivati čimbenike kao što su nuspojave lijekova, kompleksnost režima liječenja, zaboravljanje, financijska ograničenja, nedostatak razumijevanja važnosti uzimanja lijekova i druge. Unapređenje adherencije je jedna od osnovnih liječničkih i ljekarničkih zadaća, a u tome su ključni kvalitetna i otvorena komunikacija te odnos povjerenja s pacijentom, koji se gradi i njeguje.

Kada je riječ o prekomjernom uzimanju lijekova, vjerujete li da naši ljudi misle da znaju bolje od liječnika te koliko je važno čitati upute o lijekovima?

– Prekomjerno uzimanje lijekova je nešto rjeđa situacija od »preskakanja« terapije. Međutim, i tome je potrebno posvetiti dužnu pozornost. Već sam spomenula produljenu, prečestu ili primjenu lijekova za smirenje i spavanje u višim dozama od preporučenih. Takva primjena može uzrokovati toleranciju i razvoj ovisnosti, a njezin prekid praćen je simptomima sustezanja. No, imamo i situacije nekih lijekova koji se mogu kupiti bez recepta, a čija prekomjerna primjena, iako je riječ o generalno sigurnim lijekovima, može uzrokovati štetne posljedice po zdravlje. Takav je lijek, primjerice, paracetamol koji je prvi izbor za snižavanje povišene tjelesne temperature i analgetik praktički od dojenačke dobi do duboke starosti. Iako je riječ o lijeku povoljnog sigurnosnog profila, koji se rutinski primjenjuje već gotovo 80 godina, i dalje je u pojedinim zemljama vodeći uzrok teškog oštećenja jetre zbog predoziranja jer se ne čitaju upute o lijekovima. Sličnu situaciju imamo i s acetilsalicilatnom kiselinom koja je standardna sastavnica »kućne ljekarne«, no njezina primjena u kombinaciji s nekim receptnim lijekovima može uzrokovati po život opasno krvarenje, a kod djece mlađe od 16 godina je kontraindicirana jer može uzrokovati potencijalno smrtonosan Reyev sindrom. Nadalje, nesteroidni protuupalni lijekovi poput ibuprofena i ketoprofena, koji su također dostupni bez recepta, ako se produljeno i bez nadzora uzimaju mogu uzrokovati čir na želucu (peptički ulkus), krvarenje u probavnom sustavu, oštećenje bubrega… Znači, i lijekovi povoljnog učinka koje smatramo sigurnima ako se uzimaju sukladno preporukama, mogu uzrokovati iznimno štetne posljedice za naš organizam. To je, uostalom, još u 16. stoljeću istaknuo i Paracelsus svima nam poznatom izrekom: »Svaki lijek je otrov, ovisno o dozi.« Zato je savjetovanje s ljekarnikom te pozorno čitanje uputa o lijeku izuzetno važno.

Nestašice lijekova

Kako stojimo po pitanju lijekova i zakonodavstava? Koje bi lijekove država trebala sufinancirati, a to ne čini?

– Ako analiziramo dostupnost terapija, moram reći da možemo biti zadovoljni. U odnosu na situaciju prije petnaestak godina, osobito kad je riječ o liječenju teških bolesti poput karcinoma, upalnih ili neurodegenerativnih bolesti, danas su bolesnicima u Hrvatskoj dostupni gotovo svi odobreni lijekovi. Naravno, često želimo više – brži dolazak lijeka do naših bolesnika kad je riječ o terapijama koje donose značajne pomake u ishodima, veći broj lijekova uvrštenih na Osnovnu listu lijekova osiguravatelja (bez doplate) i slično, ali generalno možemo biti zadovoljni. Problem koji nije novijeg datuma, ali je zbog pandemije i rata u Ukrajini eskalirao ne samo u Hrvatskoj već u čitavoj Europi, su nestašice pojedinih lijekova. Neću ulaziti u razloge nestašica, ali ću istaknuti da one, između ostalog, mogu negativno utjecati na tijek i ishode liječenja pacijenata, uzrokovati povećane troškove za pojedinca, ali i zdravstveni sustav, povećati rizik od medicinskih pogrešaka i narušiti sigurnost pacijenata. Kako je riječ o ozbiljnom i dugotrajnom problemu, Europska komisija u suradnji s europskim i nacionalnim regulatornim tijelima, strukovnim udrugama i farmaceutskom industrijom nastoji uspostaviti odgovarajuće mehanizme kojima bi se nestašice lijekova u budućnosti izbjegle ili barem ublažile. Ljekarnička stručna društva predložila su neka od mogućih rješenja, a jedno od njih je izrada lijekova koji nedostaju u ljekarni. Naravno da to nije rješenje za sve lijekove, ali za neke se već pokazalo brzim i učinkovitim, primjerice u Njemačkoj koja se suočila s dugotrajnom nestašicom pedijatrijskih oblika (sirupa i čepića) lijekova s paracetamolom. Hrvatska se trenutačno suočava sa sličnom situacijom – nestašicom antibiotskih sirupa za djecu pa smo pribjegli sličnom rješenju i u ljekarnama, poštujući sve stručne i sigurnosne propise, izrađujemo sirupe s antibioticima kako bismo osigurali dostupnost terapija za naše najmlađe. Iako u Hrvatskoj nismo tako značajno pogođeni nestašicama (prvenstveno jer smo malo tržište), upravljanje opskrbom lijekovima i kontinuitet opskrbe izuzetno su važni za osiguravanje kvalitete zdravstvene skrbi. Zato s nestrpljenjem očekujemo implementaciju sustava koji će omogućiti praćenje količina lijekova u Hrvatskoj u realnom vremenu i tako pomoći u preventiranju kritičnih nestašica. Da napomenem kako status bezreceptnog lijeka mogu dobiti samo oni lijekovi za koje nije nužan prethodni posjet liječniku, no istaknula bih da racionalno samoliječenje podrazumijeva savjetovanje s ljekarnikom i primjenu lijeka u skladu s odobrenom uputom o lijeku, kad je indiciran i kratkotrajno.

Kada i zašto ne uzimati lijekove na svoju ruku?

– Samoliječenje se može smatrati opravdanim samo u slučajevima blagih i prolaznih zdravstvenih tegoba, kao što su blagi bolovi, prehlade, manje ozljede i sl. U takvim slučajevima ljudi obično imaju prethodno iskustvo s tim simptomima i poznaju učinke različitih lijekova. U drugim situacijama, osobito ako se simptomi ponavljaju, ako su dugotrajni ili se pogoršavaju, primjena lijekova »na svoju ruku« se ne preporučuje već je potrebno obratiti se liječniku. Osim toga, bez obzira na to što su nam dostupni lijekovi bez recepta, ako pojedinac primjenjuje bilo kakvu kroničnu ili akutnu receptnu terapiju, prije posezanja za nekim dodatnim lijekom trebao bi se savjetovati sa svojim ljekarnikom ili liječnikom kako bi se izbjegle interakcije i mogući neželjeni učinci lijekova. Uzimanje receptnih lijekova koji su propisani nekom drugom je opasno jer je prilikom propisivanja određenog lijeka liječnik uzeo u obzir dijagnozu, zdravstveno stanje, dob, spol i druge čimbenike vezane za pacijenta koji je u tom trenutku stajao pred njim.

U struci ste dugi niz godina. Kako ljekarnici stoje u Hrvatskoj po pitanju plaća, obrazovanja, prava? Idu li stvari nabolje?

– Ljekarnik je magistar farmacije koji je stekao diplomu po završenom integriranom preddiplomskom i diplomskom sveučilišnom studiju farmaceutskog usmjerenja, ima Odobrenje za samostalan rad i neposredno pruža ljekarničke usluge. Znanje, sposobnosti i kompetencije ljekarnika temelje se na dugogodišnjem zahtjevnom školovanju koje mu omogućava da primjenjujući pravila struke i načela etike i deontologije obavlja poslove pružanja neposredne zdravstvene zaštite stanovništva. Nažalost, u suvremenom društvu nerijetko svjedočimo banalizaciji znanja i ljekarništvo nije iznimka pa vidimo situacije u kojima se banalizira lijek, ne prepoznaje ljekarna kao zdravstvena ustanova ili ljekarnik kao pružatelj zdravstvene usluge. Srećom, takve situacije su rijetke. Kad dolazimo do pitanja materijalnih prava i plaća, jasno nam je da situacija u zdravstvenom sektoru nije idealna, a vrijednost naknade koju primaju hrvatski ljekarnici za uslugu izdavanja lijeka na recept je među najnižima u Europi. Međutim, nadamo se da će i hrvatski zdravstveni sustav u budućnosti reevaluirati vrijednost ljekarničkih usluga, kao što su to već napravile brojne uređene europske zemlje. Održivost ljekarničke djelatnosti u interesu je cjelokupnog društva jer se time garantira dostupnost lijekova i kvalitetna zdravstvena skrb u svim dijelovima Hrvatske.

Ljekarnički timovi dali ogroman obol tijekom pandemije

Kako komentirate cijelu situaciju s pandemijom koja je sada, nadamo se, iza nas?

– Ne bismo trebali biti »generali poslije bitke«. Pandemiju je pratila infodemija koja nas je u ionako teškim i iscrpljujućim okolnostima dovodila do granica izdržljivosti, osobito u zdravstvenom sektoru. Mogu jedino reći da sam iznimno ponosna na svoje kolegice i kolege ljekarnike te farmaceutske tehničare koji su nezaobilazan i dragocjen dio ljekarničkog tima, a koji su tijekom čitave pandemije, iako nedvojbeno zabrinuti zbog vlastite i sigurnosti svojih obitelji, dobrobit pacijenata stavljali na prvo mjesto. Ljekarničke usluge su tijekom pandemije bile kontinuirano dostupne, a ljekarnički timovi su dali ogroman obol zdravstvenom sustavu i društvu u cjelini. Vjerujem da smo iz pandemije naučili da je potrebno graditi održiv i otporan zdravstveni sustav, prepoznati vrijednost dostupnih resursa i ulagati u njihov razvoj.

Ljekarnici kontinuirano dostupni građanima

Potpredsjednica ste te članica Izvršnog odbora Hrvatske ljekarničke komore. Što komora radi po pitanju osvještavanja građana, koje su njezine zadaće, a da se iste reflektiraju na šire društvo?

– Jedna od osnovnih zadaća Hrvatske ljekarničke komore jest unaprijeđenje ljekarničke djelatnosti radi očuvanja zdravlja i interesa pučanstva. U ispunjavanju tog cilja, Komora kontinuirano komunicira s javnošću o važnim javnozdravstvenim temama. Navest ću samo jedan primjer. Tijekom COVID-19 pandemije ljekarnici su kontinuirano bili dostupni hrvatskim građanima, preuzevši nove zadaće kao što je testiranje na SARS-CoV-2 kako bi omogućili normalno funkcioniranje društva i zaštitu zdravlja stanovništva. To je zahtijevalo zaista izvrsnu koordinaciju struke, kontinuiranu komunikaciju sa Stožerom, iznalaženje rješenja za logističke i provedbene izazove i posvećenost ljekarnika da u cjelokupnoj situaciji neprestano i predano komuniciraju te informiraju građane o svim izazovima i bojaznima s kojima se susreću.