Za nekih mjesec do dva, najkasnije do početka travnja, prvi će građani dobiti poziv za obavezni preventivni sistematski pregled. Tim će pregledima, koje je ministar zdravstva Vili Beroš kao vrlo važan segment smanjenja zdravstvenog troška ugradio u svoju reformu zdravstva, biti obuhvaćene određene dobne kategorije građana, s naglaskom na one koji se godinama nisu javili svom obiteljskom liječniku. Cilj je otkriti bolest u ranoj fazi, kad je liječenje jeftinije, a posljedice za pacijenta, a i za zdravstveni sustav, daleko manje nego ako se bolest razvije.

Iako se na prvu čini da su sistematski pregledi, kao model ranog detektiranja kroničnih bolesti ili rizika za njihov nastanak, apsolutno poželjni, tri su dimenzije koje bacaju sjenu na ovaj projekt. Prvo, pitanje je kakva će biti provedba sistematskih pregleda u situaciji gdje obiteljski liječnici, dobrano preopterećeni velikim brojem pacijenata i administriranjem, nemaju vremena za dodatne termine u kojima bi obavljali takve preglede.

Drugo, tek će se vidjeti koliko će se građana uopće odazvati pozivu svog liječnika da dođu na vađenje krvi, mjerenje tlaka i šećera, ako sami godinama nisu osjetili potrebu da prekontroliraju osnovne parametre vlastitog zdravlja. Sudeći prema dosadašnjim iskustvima u odazivu naših građana na različite preventivne preglede i aktivnosti, projekt bi mogao neslavno završiti kao i mnogi dosad.

I treće, činjenica je da su brojna istraživanja provedena u razvijenim zapadnim državama, koje imaju višedesetljetno iskustvo s masovnim sistematskim pregledima stanovništva, pokazala da su redoviti godišnji zdravstveni pregledi građana koji nemaju simptome bolesti niti značajne rizične faktore za nastanak bolesti zapravo – bespotrebno trošenje zdravstvenog novca. Tako je više država od te prakse i odustalo.

Činjenica je, također, da su kronične nezarazne bolesti u pravilu neizlječive, imamo ih doživotno, a prevenirati ih se može boljim uvjetima rada i višom kvalitetom života, što znači da primarna prevencija ne treba biti u sustavu zdravstva, već u nekim drugim resorima koji će to hrvatskim radnicima i osigurati.

Desetak bolesti

Uglavnom, ministar Beroš ustrajan je u tome da će nam preventivni sistematski pregledi, u situaciji gdje se i po rizičnim faktorima i po lošim ishodima liječenja nalazimo u europskom vrhu, pomoći da ranije dijagnosticiramo rizična stanja i nastanak bolesti i tako smanjimo visoke troškove liječenja kardiovaskularnih, onkoloških i drugih bolesti koje su vodeći uzrok smrtnosti hrvatskih građana.

Ti će se pregledi usmjeriti na rano otkrivanje desetak kroničnih bolesti, od visokog tlaka i dijabetesa do bubrežnih i endokrinoloških bolesti. Najprije će se provesti pilot-projekt u dvije županije koje još nisu točno određene, a nakon dva mjeseca primjene, na temelju rezultata pilot-projekta, na preglede će se u drugom dijelu godine početi pozivati stanovnici svih hrvatskih županija.

U Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo (HZJZ) vrlo su optimistični u pogledu rezultata provedbe sistematskih pregleda. Ranim otkrivanjem bolesti spriječit će se, kažu, poodmakle i komplicirane faze bolesti, a ljudi će se početi liječiti na vrijeme.

– Nemamo analizu koliko bi to zdravstvu u financijskom smislu moglo donijeti. Ali je sigurno da će, ako se u te preglede uloži pet milijuna eura, ušteda na kraju iznositi barem 30 milijuna eura, računa doc. dr. sc. Ranko Stevanović, voditelj Službe za javno zdravstvo HZJZ-a.

Preventiva je, kaže Stevanović, najjeftinija, troši najmanje novaca, a daje najviše rezultata. Oni neće biti vidljivi odmah, već nakon pet do šest mjeseci, kad se pregleda prvih pet do deset tisuća ljudi.

– Tada će se vidjeti koliko je ljudi s povišenim tlakom, povišenim masnoćama, koliko je ljudi imalo povišene urate, a koliko ih je pred uremijom, a nisu znali za to. Otprilike trećina oboljelih ne zna da ima šećernu bolest, visoki tlak….U tom smislu, nema potrebe razmišljati jesu li preventivni pregledi opravdani: sigurno da jesu. Pitanje je samo izračuna koliko nose zdravstvene, financijske i ostale dobrobiti. Preventivni pregled ne može napraviti štetu, ona će nastati samo ako pregled nije napravljen, uvjerava Stevanović.

Sistematski pregled uključivat će laboratorijske pretrage krvi i urina, mjerenje visine, težine, tlaka… Te vrijednosti ukazuju već u samom startu na određene zdravstvene rizike. Ako je potrebno, liječnik će pacijenta na temelju toga poslati na dodatne pretrage i odrediti terapiju ako je potrebna.

– Onima koji stalno dolaze u dom zdravlja, preventivni pregled ne treba. Pozivat će se osobe koje nisu bile kod liječnika dvije, tri godine i više. To je prva linija, tu se nađe svašta – i karcinom štitnjače, i povišeni tlak, šećerna bolest, povišene masnoće, poremećaj bubrežne funkcije…

Nefropatija i kronične bubrežne bolesti jednako su proširene i opasne kao i dijabetes i hipertenzija, ali se ne otkrivaju jer bubreg ne boli, a te se vrijednosti ne mogu izmjeriti u svakoj ljekarni, kao šećer ili tlak, ističe Stevanović. Preventivna UZV kontrola ili kontrola markera u krvi nije potrebna, dodaje, jer se općim sistematskim pregledima ne cilja ne određenu bolest, već se gleda opće stanje i parametri koji ukazuju na određeni rizik.

Važno je doći do onih koji imaju zdravstvenih problema, a za njih ne znaju ili ih ignoriraju. Ako ih sustav »uhvati« i uključi u dijagnostiku i liječenje, njima će produljiti život, a zdravstveni će sustav trošiti manje novca, ljudi i bolničkih kapaciteta da bi ih liječio kad je već kasno.

Gubitak prava

Mnoge kompanije u području farmaceutike, informatike i drugih djelatnosti svakih godinu dana ili dvije osiguravaju svojim radnicima sistematski pregled. Slično je s vatrogascima, policajcima, braniteljima… To je, smatra stručnjak HZJZ-a, dovoljan dokaz da takvi pregledi vrijede. Navodi i primjere skandinavskih država, pa i Nizozemske, Velike Britanije, gdje su takvi pregledi obavezni, a osiguranik mora doći na pregled jer mu u suprotnom prijeti gubitak određenih prava u zdravstvenom sustavu.

Ministar Beroš najavio je da će svi koji se odazovu na sistematski pregled imati pravo na plaćen slobodan dan, a bilo je i razmišljanja o sankcijama za one koji se ne odazovu, primjerice kroz rast cijene police dopunskog osiguranja. Kako sad stvari stoje, sankcija za ignoriranje poziva na sistematski pregled u Hrvatskoj ne bi trebalo biti.

– Sankcije u pravilu nikad nisu rješenje. Puno je bolje napraviti dobru promociju, ukazati ljudima što time dobivaju, reći im da neće imati neke financijske posljedice, da poslodavac zna kamo mu radnik ide i da ne mora platiti taj dan, jer će ga platiti zdravstveni sustav. Mnogi će poslodavci rado platiti svom radniku dan proveden na sistematskom pregledu jer je njima u inreresu da imaju radnika koji može više i bolje, a ne nekog tko glumi da je zdrav, a ima manju produktivnost.

Često smo slušali škužu radnika koji kažu – došao bih na preventivni pregled, ali ne pušta me poslodavac, ostat ću bez dnevnice. U pravilu se ljudi, čak i kad im omogućite sve, jako malo odazivaju na preglede, a s druge strane, kad ih nešto muči, spremni su čekati i gurati se preko reda.

Imali smo preventivnih kampanja gdje je odaziv bio manji od 20 posto. Dakle, pozovete ih da bez čekanja dođu odmah na red, a ne žele doći. To je neobična pojava, ljudi su neobični likovi, komentira Stevanović. Slično je, dodaje, bilo s cijepljenjem, najboljim i najjeftinijim sredstvom kojim se može spriječiti bolest, a trećina ljudi bila je uvjerena da su unutra čipovi, da su bijeli miševi, da će ih špijunirati Rusi, Amerikanci…

Iako vađenje krvi i mjerenje tlaka ne bi trebalo izazivati bojazan kakvu je izazvalo cjepivo protiv COVID-19, činjenica je da mnogi ne vole zdravstvene preglede jer se boje da će im otkriti neku bolest. To je, veli Stevanović, potpuno iracionalan strah.

– Čovjek se treba veseliti ako mu se nešto otkrije jer da se nije otkrilo na vrijeme, posljedice bi za njega bile puno veće. Boji se da ne bi završio u bolnici. Pa ako trebaš završiti u bolnici, bolje da završiš odmah, a ako ne treba, nećeš. Živjeti »na rikverc« puno je pametnije – često gledamo stvari naopačke, kratkoročno i interesno, a ne dugoročno i u smislu napretka, konstatira Stevanović.

Kad se građane bude pozivalo na sistematski pregled, bit će jako važno dobro mu objasniti razlog i koristi, a pregled mora za njega biti udoban, bez čekanja i maltretiranja. O tome će, upozorava, uvelike ovisiti i odaziv.

– Kad pozovete 100 ljudi na pregled, 30 posto dotrčat će odmah. Onda je bitno da tih 30 posto prenese drugima da je to nešto dobro i pozitivno, da su dobrodošli, jer ako ih doktor bude gledao preko volje, neće poslati takvu poruku. Bitno je da prva trećina prepozna da su njihovi podaci odmah obrađeni, da su dobili jasnu preporuku o tome što moraju dalje. Na temelju njihovih signala na pregled će se odazvati druga trećina građana koja tu prepoznaje svoj interes.

A zadnja trećina su ljudi koji misle da su pametniji od medicine i znanosti, s takvima je najteže izaći na kraj, kaže Stevanović. No, već i odaziv od 40 posto, zaključuje, smatra se izvanrednim u javnozdravstvenom smislu. U skandinavskim zemljama, Velikoj Britaniji, odaziv je i do 70 ili 80 posto, jer se zdravstvenim autoritetima vjeruje, a ponekad svoj obol daju i metode koje se doduše primjenjuju samo iznimno, a znače veću premiju osiguranja ili gubitak prava na besplatnu skrb za one koji se ne odazovu na pregled. U našim bi okolnolstima, smatra Stevanović, dovoljna sankcija bile crne liste pacijenata, gdje se u karton pacijenta upiše da ne surađuje.

Crna lista

– Malo sam radio u praksi, i znao sam u kartonu napisati pacijentu i upozoriti ga – čujte, ako vi ne uzimate lijek, a ja sam vam ga propisao, napisat ću u karton da ne surađujete u kontroli svoje bolesti unatoč opetovanim upozorenjima. U slučaju primjene e-kartona takva crna lista imala bi i veću težinu, jer bi i u bolnici ili na hitnom traktu djelatnici bili upozoreni da moraju drukčije pristupiti tom pacijentu, veli Stevanović.

Unatoč nedvojbenom optimizmu javnozdravstvenih stručnjaka koji sudjeluju u pripremi preventivnih sistematskih pregleda, u sektoru na kojem počiva provedba čitavog projekta vlada velika skepsa prema opravdanosti uvođenja takvih pregleda u populaciji, a obiteljski liječnici, očito bez odjeka, mjesecima upozoravaju na to da se resursi troše na krive stvari.

Dr. Ines Balint, obiteljska liječnica iz Zagreba koja je članica Radne skupine za preventivne preglede Ministarstva zdravstva, upozorava da svi liječnici iz prakse koji u tom tijelu sjede vjeruju da je projekt Beroševih sistematskih pregleda u sadašnjim okolnostima nepotreban i neprovediv.

– Uz postojeće radno opterećenje, taj je projekt neprovediv na kvalitetan način, i o tome treba voditi računa prije implementacije u svakodnevni rad liječnika obiteljske medicine. Također, relevantna istraživanja iz Europe i svijeta pokazuju da nije znanstveno dokazana korist takve vrste pregleda. I bez njih, pacijente koji nam se jave nakon dugog vremena šaljemo na laboratorijsku obradu i sve druge pretrage koje smatramo da su potrebne, jedino to ne stignemo prikazati kao preventivni pregled, upozorava Balint.

Puno svrsishodnijim smatra prebacivanje nacionalnih preventivnih programa, posebno ranog otkrivanja kolorektalnog karcinoma, na obiteljske liječnike. »Smatramo da taj program ima šansu biti puno bolji, ali tako da se provodi oportunistički, kad pacijent dođe svom liječniku zbog bilo kojeg drugog problema, ako ulazi u skupinu za probir, da mu se odmah uruče testovi, da ih donese kad dođe na kontrolu, a liječnik pošalje test na analizu.

Time bi se učinkovitost podigla na 70 posto, kao u Sloveniji, a kod nas nije ni 30 posto«, navodi Balint. Više bi rezultata, tvrdi, dalo i jačanje nacionalnog probira na rak pluća, dojke, a osobito cerviksa jer takav probir danas praktički ne postoji.

Iz svakodnevnog iskustva rada u ambulanti svjedoči da nema pacijenata koji se godinama nisu javili u ambulantu. U prosjeku, svaki osiguranik svog liječnika kontaktira 13 puta godišnje. Problem su, kaže, oni koji već imaju kroničnu bolest, ali je ne kontroliraju kako bi trebali.

– Mi naše pacijente s rizikom zaista redovito čekiramo, mjerimo tlak, šećer, a nekad to propustimo zbog preopterećenosti. Samo ovaj tjedan došla su mi na kontrolu dva pacijenta koja boluju od šećerne bolesti, a nisu bili kod mene dvije godine. Uz 115 do 180 kontakata dnevno, meni je promakao taj podatak. To su mlađi ljudi, oko 50 godina, koji tako loše kontroliraju bolest da se pitam što će biti s njima. Oni su se uljuljkali u koroni, nemaju novih simptoma i misle da je dovoljno da uzimaju terapiju, a nije, ističe Balint.

Umjesto da se obiteljske liječnike opterećuje sistematskim pregledima, oni od Beroša očekuju rasterećenje od administrativnih poslova da bi se mogli baviti adekvatnom kontrolom oboljelih od dijabetesa, hipertenzije, srčanih bolesti, KOPB-a…
– Ako se preventivni pregledi uvedu kao obaveza, morat ćemo korigirati svoje radno vrijeme, a to će ići na uštrb drugih pacijenata, zaključuje.

Za ovakvu argumentaciju, međutim, nema mnogo razumijevanja čak ni kod kolega u drugim zdravstvenim resorima, a kamoli u zdravstvenoj administraciji.

– Onaj tko hoće, može. Svaki tjedan kad imate manje posla, možete naručiti po 10 ljudi i napisati da ne primate akutne bolesnike u te dane. Ima preopterećenih ambulanti, to je istina, ali ima i ambulanti koje bi komotno mogle to raditi. Bilo bi organizacijski gledano dobro da one ordinacije koje imaju prostora naprave više preventivnih pregleda, pa i zarade dodatno na tome, a ove koje ne mogu, zaradit će na glavarini, smatra Stevanović.