ZAGREB – Dolazak prof. dr. Ana-Marije Šimundić na čelo KB-a »Sv. Duh« u toj je zagrebačkoj bolnici nagovijestio promjene, a one su se i dogodile jer je u toj bolnici nakon duljeg vremena osigurana dostupnost pobačaja.

Ravnateljica Šimundić najavljuje i druge promjene, prije svega značajne uštede kroz javnu nabavu. A one su, tvrdi, moguće, i to u milijunskim iznosima. Protiv nove ravnateljice podneseno je ljetos više kaznenih prijava koje su – kako tvrdi – usmjerene na diskreditaciju nje i njezinog tima, i pokušaj da je odvrate od promjena koje planira provesti.

Potencijali i nedostaci

– Sedam godina bila sam na mjestu pročelnice Zavoda za medicinsko laboratorijsku dijagnostiku KB-a »Sv. Duh«, dobro sam upoznala bolnicu i bila duboko svjesna njezinih potencijala, ali i nedostataka. Kao ravnateljica, započela sam s rezanjem troškova, ukidanjem nepotrebnih prekovremenih sati, organizacijskih jedinica i radnih mjesta, uz transparentnu raspodjelu sredstava. Promjenama se od početka opirao dio djelatnika blizak prethodnoj upravi, jer su gubili stečene povlastice i privilegije. Srećom radi se o manjini. Većina djelatnika vjeruje u promjene koje pokrećemo. Anonimne prijave su djelo nezadovoljne manjine. One su neosnovane, a jedini im je jedini cilj ocrniti i diskreditirati mene i moje bliske suradnike i prikazati nas kao nekompetentne. Krajnje je kukavički skrivati se iza anonimnih prijava, koje uz to nanose ogromnu cijeloj bolnici i njenim djelatnicima.

Možete li u postojećim okvirima u kojima funkcionira zdravstvo poslovati pozitivno?

– Bolnica može s istim resursima postizati bolje rezultate, ako uklonimo nepotrebne financijske, vremenske i kadrovske gubitke. Da bismo to postigli, moramo biti spremni na neke radikalne promjene. Moramo biti spremni mijenjati sebe i način na koji funkcioniramo na radnom mjestu. Nužno je ostaviti svoje partikularne interese po strani i usmjeriti se na opće dobro. Moramo prestati razmišljati o »mojoj ambulanti«, »mom printeru« i »mojem ultrazvučnom aparatu« i moramo početi razmišljati o tome što je u interesu bolnice, pacijenata i šire zajednice. Resurse treba dijeliti. Ultrazvučni aparat ne može pripadati ni doktoru A, niti doktoru B, nego je on u službi bolnice i treba ga što bolje iskoristiti. Operacijska sala također ne može biti rezervirana za jednu kliniku, ona pripada bolnici i naša je odgovornost da se rasporedimo tako da bude što bolje iskorištena, da što više pacijenata operiramo u istom vremenu. O tim stvarima djelatnici u privatnom sektoru itekako vode računa. Vrijeme je da i u javnom sektoru počnemo odgovorno razmišljati o novcu poreznih obveznika. Novaca u sustavu ima dovoljno, samo njime moramo odgovornije upravljati.

Nepotrebne usluge

Ukazali ste ovih dana na to da se u našem zdravstvu mnogo troši na nepotrebne usluge. Zašto bi bolnica trošila milijune kuna na nepotrebne preglede?

– Problem porasta broja nepotrebnih dijagnostičkih pretraga muči cijeli svijet. Mi nismo iznimka. Puno je razloga za to. Pretrage se ponekad zadaju jer su lako dostupne, iz automatizma, navike ili inercije, pod pritiskom pacijenata, zbog straha od odgovornosti, zbog neznanja… Svaka bi pretraga trebala dati odgovor na konkretno kliničko pitanje, a rezultat bi liječniku trebao pomoći da donese neku odluku. Ako rezultat pretrage ne utječe na liječničku odluku, onda ona nije bila potrebna.

Istraživanje iz Velike Britanije pokazalo je da čak 45 posto rezultata testova napravljenih u hitnoj službi nikada ne bude pogledano od strane liječnika. Istraživanje koje sam provela sa svojim suradnicima pokazalo je da značajan broj laboratorijskih nalaza pacijenti nikada ne podignu te da ukupni godišnji trošak za te nepotrebne pretrage iznosi 30 posto ukupnog mjesečnog budžeta laboratorija. Rješenje su dijagnostički algoritmi temeljeni na dokazima, koje treba ugraditi u bolničke informatičke sustave, i osigurati standardiziranu primjenu testova opravdanih za pojedine indikacije. U svijetu postoje brojna takva rješenja i njihova je implementacija značajno smanjila troškove dijagnostičke obrade.

Istraživanje iz 2009. godine u jednoj bolnici u okolici Birminghama u Velikoj Britaniji pokazalo je da se na taj način može drastično smanjiti trošak za laboratorijsko određivanje koncentracija CRP-a u hitnoj službi.

CRP je nespecifični laboratorijski parametar moguće infekcije, koji se često nepotrebno naručuje. Unaprijed dogovorenim ograničenjem indikacija, ta je bolnica smanjila zahtjeve za određivanje CRP-a za čak 85 posto, što im je donijelo uštedu od 10.000 funti godišnje. Kad bismo tu intervenciju proveli u KB-u »Sveti Duh« uštedjeli bismo pola milijuna kuna godišnje. Nažalost, to ne ide bez programske podrške. Čim to riješimo, nadam se da ćemo moći krenuti u implementaciju te i sličnih inicijativa u našoj bolnici.

Nagrađivanje kvalitete

Tako bi nešto trebalo uvesti u sve bolnice u zemlji?

– Još 2018. godine potpisan je Sporazum o suradnji između Hrvatskog društva za medicinsku biokemiju i laboratorijsku medicinu (HDMBLM) i Hrvatskog društva za hitnu medicinu, Hrvatskog liječničkog zbora (HDHM). Taj sporazum je imao za cilj pokrenuti projekt na nacionalnoj razini kako bi se unaprijedila ciljana primjena dijagnostičkih postupaka u okviru bolničke i izvanbolničke hitne medicinske službe. Projekt smo u rujnu 2019. godine predstavili Ministarstvu zdravstva, ali do danas nismo dobili zeleno svjetlo za realizaciju. Nadamo se da će ministarstvo prepoznati vrijednost tog projekta i dati nam šansu.

Što se konkretno može postići stimuliranjem kvalitete, a što penalizacijom nerada i kontrolom radnog opterećenja liječnika?

– Primjeri razvijenih zemalja pokazali su da se nagrađivanjem kvalitete postižu bolji ishodi liječenja, veća produktivnost i smanjuju troškovi liječenja. Jedan od najranijih primjera je bio tzv. OrthoChoice, program pokrenut 2009. godine u Švedskoj, u koji su bile uključene sve velike bolnice. U okviru tog programa plaćanje ortopedskih operacija sastojalo se od fiksnog iznosa i bonusa od 3,2 posto kojeg je bolnica mogla ostvariti samo ako je postigla neke zadane ciljeve kvalitete. Rezultati su tog programa da se već u prve dvije godine broj komplikacija i ponovljenih operacija smanjio za 20 posto, za 14 posto su se smanjili ukupni troškovi liječenja po pacijentu, za 17 posto se smanjio udio bolovanja, a bolnice su postigle veću produktivnost i kraće liste čekanja.

Vrijeme je za novu paradigmu: treba uvesti plaćanje za rezultat, a ne za proces. Treba mijenjati model financiranja bolnica jer trenutni model potiče na povećanje broja pregleda, testova, operacija, a ne na poboljšanje kvalitete. Da bi opravdale sredstva i smanjile dug, bolnice su usmjerene prema tome da ostvare što veći rad. Usmjerenost na volumen ne koristi nikome i šteti svima. Ako uspješnost doktora mjerimo po tome koliko je pregledao pacijenata, onda gubimo iz fokusa kvalitetu. Rješenje je umjesto plaćanja po volumenu, uvesti plaćanje po ishodima liječenja i parametrima kvalitete. Takvim modelom se postižu bolji ishodi liječenja i bolje iskustvo za svakog pacijenta. To je put kojim moramo ići.

Reforma je dobro osmišljena

Ima li reforma ministra zdravstva Vilija Beroša potencijal za promjene u dobrom smjeru?

– Dojma sam da je reforma dobro osmišljena i slažem se s ključnim odrednicama, kao što su jačanje uloge obiteljske medicine, prevencije, uvođenje kvalitete kao kriterija za ugovaranje zdravstvene zaštite… Što se bolničkog segmenta tiče, ključno je promijeniti model financiranja bolnica. U reformi se uvelike spominju kvaliteta i ishodi liječenja, pa se nadam da postoji dovoljno odlučnosti i političke snage da se tim putem uistinu i krene.