Ortoped dr. Danijel Lopac predvodio je operacijski tim koji je prvi put u Hrvatskoj, ali i među rijetkima u Europi, u Klinici za ortopediju i traumatologiju u Lovranu rekonstruirao rameni pojas i nadlaktičnu kost u desetogodišnjeg djeteta kojem je zbog zloćudnog tumora kosti implantirano personalizirano umjetno rame s lopaticom. Kod implantacije koja je, nakon višemjesečnih priprema, trajala sedam sati, korištena su najnovija tehnološka dostignuća u dizajniranju osteointegrirajućih segmenata implantata, dok je sam implantat proizveden tehnologijom aditivne proizvodnje, tzv. 3D print tehnologijom od metalnih legura, koja predstavlja revoluciju u proizvodnji medicinskih implantata.

Zahtjevna operacija

– Složene rekonstrukcije zglobova općenito su zahtjevne operacije za koje se pripremate godinama. To zahtijeva edukaciju u europskim centrima koji imaju puno iskustva u liječenju takvih oboljenja. Onkološka ortopedija je najsloženija grana ortopedije koja zahtijeva multidisciplinaran tim, odnosno specijaliste različitih grana s kojima usko surađujete. Svatko od njih odrađuje izuzetno vrijedan i bitan dio posla. Operacija je trajala sedam sati i to je složen zahvat u kojem treba maknuti cijeli tumor, dio zdravog okolnog tkiva te oko njega treba sačuvati, ako je moguće, krvne žile i živce. Potom je potrebno rekonstruirati zglob i vratiti natrag mišiće i tetive. Tamo gdje nemamo dobre mišiće koji bi preuzeli novu funkciju, treba napraviti i transfer ili premještanje mišića s drugog dijela tijela. To sve iziskuje duži rad, opisuje dr. Lopac pothvat medicinskog tima lovranske bolnice u kojem su uz njega sudjelovali dr. Marko Bergovac i dr. Marko Zelenić. Anesteziološki su tim činile dr. Irena Merlak – Radojčić, dr. Aleksandra Šurdonja Bobinac, dr. Ivana Stuck Tus te anesteziološka tehničarka Ivana Novak Stefanović, dok su instrumentarke bile Andrea Debelić i Vedrana Reljanović.

S obzirom na to da je dijete kojem je na ovaj način zamijenjen dio koštano-zglobnog sustava još u razvoju, dr. Lopac očekuje da će se malom pacijentu većim dijelom vratiti funkcija ramenog zgloba i nadoknaditi funkcija u smislu snage i opsega pokreta. U prvom redu to je stabilan, bezbolan rameni zglob s adekvatnom funkcijom lakta i ručnog zgloba, ali i izostanak ograničenja u svakodnevnom životu, poteškoća kod higijene, podizanja ruke i odijevanja.

I što je najvažnije, dr. Lopac očekuje da se tumor neće vratiti.
– Dijete se dobro oporavlja i sada ga očekuje ciklus kemoterapije. Kod ovakvih bolesti daje se početna kemoterapija koja se aplicira prije operacije kako bi se smanjila sama tumorska masa i uklonile metastaze, a to traje tri mjeseca. Nakon toga, ako je sve prošlo u redu, imamo dva tjedna vremena napraviti transplantaciju. Ako se ne dogodi komplikacija i rana dobro zarasta, nakon transplantacije slijedi nekoliko mjeseci dodatne kemoterapije. Drugim riječima, takva djeca su s roditeljima oko godinu dana u bolnici što je jako stresno i neizvjesno, i ponekad nezamislivo, ističe dr. Lopac.

Borba s tumorima

On napominje da se većina malignih bolesti danas jako odmaknula u liječenju od ranijih ishoda. Danas preživljavanje kod karcinoma dojke, prostate, debelog crijeva i pogotovo melanoma raste te se očekivano trajanje života bitno produljilo.

– Zbog toga danas neki ljudi umiru od karcinoma, ali neki umiru s karcinomom. Život se jako produljio, što zasad nije baš slučaj kod koštano-zglobnih tumora gdje se još uvijek, unatoč svim suvremenim terapijama, ne vidi veći pomak, a stopa preživljenja kreće se između 70 i 80 posto. Tako da, nažalost, od desetero djece, njih dvoje, troje, unatoč svim poduzetim mjerama, neće dobiti bitku s karcinomom. Kod djece su primarni tumori kosti najčešći, dok se kod odraslih susrećemo sa sekundarnim promjenama, a to su metastatski tumori gdje nam ljudi dolaze zbog bolova u kostima, šepanja i poremećene funkcije i prijeloma kosti koju je uzorkovala metastaska bolest. Također u odraslih vidimo mekotkivne tumore koji zahvaćaju masno tkivo, vezivo, rjeđe mišiće i žičano tkivo. Očekujem da će se sada nakon pandemije COVID-19 vidjeti, te povećana incidencija kasno otkrivenih tumora izaći na površinu. Kad je tumor kasno otkriven, jasno je da su šanse za njegovo izlječenje puno manje. Zato je jako važno neprestano naglašavati važnost prevencije i podizanja svijesti.

Metastatski karcinomi oštećuju kosti i zglobove, narušavaju kvalitetu života i mi kao ortopedi vidimo dosta takvih pacijenata u ambulantnim pregledima, kaže Lopac, dodajući kako pojavnost tumora koštano-zglobnog sustava nije tako česta kada se gleda incidencija u populaciji. To su rijetke bolesti, no ortopedi ih susreću u svojem radu. Na razini Hrvatske otkriva se deset do 20 zloćudnih koštanih tumora u djece, a zbrinjavaju se uglavnom u dva centra, u Zagrebu i Lovranu.
– Susrećemo i mekotkivne tumore, koji su nešto rjeđi kod djece, ali dolaze nam na obradu te rješavamo ponekad i taj dio. Imamo dobru suradnju s Klinikom za pedijatriju Kliničkog bolničkog centra Rijeka. Lovran ima tradiciju dječje ortopedije, iako se danas dječja ortopedija čak i podijelila, tako da specijalisti koji se bave kukom ili ramenom, prate svojeg pacijenta od rođenja do smrti, a sama dječja ortopedija biva sve više podijeljena u više specijalnosti, objašnjava dr. Lopac.

​3D implantati

Naglašava kako se personalizirani 3D implantati mogu koristiti i u odrasloj dobi i takve također ugrađuju u lovranskoj bolnici. Konkretno, bili su to slučajevi rekonstrukcije ramena i zdjelice. Prema riječima lovranskog ortopeda, njihova ugradnja nema dobna ograničenja te su u bilo kojem dijelu rekonstruktivne kirurgije danas u širokoj primjeni. Bilo koji dio koštano-zglobnog sustava može se nadomjestiti takvim implantatom, pogotovo kad je riječ o rastućem skeletu, odnosno kad je u pitanju rast djece. Tada se implantat može printati po individualnom otisku i ugraditi u ljudsko tijelo, čime se zamjenjuje bilo koji zglob ili dio tijela.

– Danas imamo dobre konvencionalne, već ranije izgrađene implantate koji ne zahtijevaju 3D print. On se pak primjenjuje u određenim slučajevima i nije dio svakodnevne rutinske prakse jer se ti nedostaci mogu nadoknaditi i endoprotezama koje imamo svakodnevno na raspolaganju, ovisno o broju, veličini i defektu koji možete nadoknaditi. U ortopediji 3D tehnologije primjenjujemo zadnjih nekoliko godina, ovisno o dijelu koštano-zglobnog sustava, ali i dijelu koji je potrebno nadoknaditi i na temelju prethodnog izrađenog slikovnog snimanja, magnetske rezonancije i kompjutorske tomografije. Slikovna se dijagnostika potom ubacuje u softver koji daje naredbe za 3D print. Ako se ne može nadoknaditi implantatima koji su u svakodnevnoj uporabi ili dijelom vlastite kosti, onda je 3D print jedna od odličnih opcija. Bilo bi dobro kada bi se svakome mogao izraditi 3D personalizirani implantat, sigurno bi bio najidealniji za pojedinog bolesnika, ali oni nisu još dio rutinske prakse i veoma su skupi. Rame i dio nadlaktične kosti desetogodišnjeg djeteta printali smo u Njemačkoj.

Samo printanje zahtijeva visokosofisticiranu tehnologiju, specijalizirane inženjere te takvi proizvođači trebaju proći odobrenje Europske medicinske agencije, za distribuciju u Republici Hrvatskoj. Tu je jako bitno vrijeme, pa te tvrtke naše zahtjeve trebaju brzo realizirati i isprintati, što je jako bitno. Prije same konačne izradbe i printa konzultiramo se s inženjerima, korigiramo određene stavke i prilagođavamo finalni proizvod. No, ako će taj proces trajati nekoliko mjeseci, onda u biti taj implantat kasni i to zaista može narušiti planove liječenja. Dakle, samo firme koje mogu brzo, s vrhunskom tehnologijom napraviti finalni proizvod, mogu konkurirati da se cijeli taj proces s njima odrađuje na vrijeme, napominje dr. Lopac.

Kreativno razmišljanje

​​Zahvati poput ovog nisu česti ni u svjetskim okvirima pa se europski centri mogu pohvaliti sa samo tri ili četiri takva zahvata, a Hrvatska zasad ima jednu takvu implantaciju koja je obavljena u Klinici za ortopediju i traumatologiju u Lovranu. Ipak, kako napominje dr. Lopac, za period praćenja uspjeha ovakvih zahvata bit će potrebne studije iz više centara.
– Kada se gleda u literaturi, vidi se da ta brojka nije velika. Za sam zahvat i tehnički dio operacije zapravo smo se pripremali godinama. Često nakon dežurstva ne idete doma, već ostajete u sali, proučavate preparate, modele. To se uči godinama, rade se resekcije tumora na drugim dijelovima tijela. Potrebna je edukacija od više mjeseci u većem europskom centru. Od postavljanja dijagnoze, koja se potvrđuje biopsijom, kreće se u realizaciju zahvata, a to je snimka CT-om zdrave strane koja nije oštećena jer je tumor jako oštetio kost i oštetio rameni obruč i lopaticu, zbog čega nije reprezentativan za 3D. Tada se implantat napravi po zrcalnoj strani i kreće se u njegovu izradu. Implantat dolazi sterilno upakiran te se ugrađuje uz potpuni suport predstavnika firme. Nekad je rješenje bila amputacija ruke i to su bile operacije koje su bile jako mutilantne i ostavljale bi velike posljedice po funkcionalnost ekstremiteta, ali i psihičke posljedica po pacijenta. U konkretnom slučaju, mogao se odstraniti i dio ramena tako da se pusti tzv. viseće rame koje bi imalo neku funkciju, ali ona ne bi bila ni približna kao ona koja se može nadoknaditi 3D implantatom, tumači dr. Lopac.

Kao i svaka druga struka, i medicina za uvođenje revolucionarnih metoda, traži kreativno razmišljanje onih koji su se odlučili izvesti nešto novo u svojoj struci.
– Da, to je kreativno i zahtijeva znanja. Mora se imati percepcija što se sve tu može, što se radi u inozemstvu, pa i naći se na pola puta između želja i mogućnosti. Da, treba imati kreativnost, maštu, pa i zaigranost u svemu tome da bismo našli najbolje rješenje za pacijenta, potvrđuje Lopac. Ortopedi se educiraju u vrhunskim centrima diljem Europske unije. Prema njegovim riječima, u lovranskoj bolnici planiraju nastaviti s primjenom novih tehnologija, razvoja znanosti i edukaciji mladih kadrova, a dr.

Lopac se nada da bi se možda kroz takav pristup netko od mladih ortopeda zainteresirao i za najteži dio ortopedije.
– Većina mladih ortopeda želi se baviti sportskom medicinom i umjetnim zglobovima. Znate, kad ugradite umjetni zglob, vi jednostavno imate zadovoljnog pacijenta kojem je odmah bolje. No, kad nekome spasite život jer je tumorski pacijent, radite vrlo mutilantne operacije, odstranjujete određeni dio tijela. Nitko nije sretan kad izgubi određeni dio tijela ili njegovu funkciju. Netko se lakše, a netko teže nosi s novonastalom situacijom. Pritom je potrebna i važna pomoć okoline, razumijevanje i toplina. Nekome je mali hendikep velik, i obrnuto. Treba razumjeti ljude i osluhnuti njihove potrebe. To nije uvijek lako. Velika je nagrada vidjeti te ljude i dalje u zajednici da su s nama te hoćeš-nećeš, postaju dio tvog života. Dakako da mi je drago kada pročitam da netko kome sam ugradio umjetni kuk i danas trči maratone. Pratim i njega, i to me veseli također, kaže naš sugovornik.

​Timski rad

Dr. Lopac se, osim onkološkim pacijenatima, bavi i težim rekonstrukcijama zglobova, dijelom sportske medicine i koljenom.
– Pacijent, kad mu ugradite umjetni kuk, on je jako zadovoljan, često vidite osmijeh na licu, i to je to. Kod onkoloških pacijenata situacija nije takva. Ne smijem nikako zaboraviti reći da je za uspjeh kod liječenja takvih teških slučajeva potreban dobar tim stručnjaka. Mi imamo jako dobru suradnju Kliničkim bolničkim centrom Rijeka, a posebno moram istaknuti patologe KBC-a Rijeka. Naime, kada uzmete komadić tkiva za analizu biopsijom, bolesnici me uvijek pitaju: »Doktore, kakav je nalaz?« To su im najdulji dani u životu. Ponekad odgovaram i poslijepodne, noću. Ljudima to puno znači. Onda i ja očekujem nalaz patologa. Uvijek osluškujemo koliko smo uspješno odstranili tumor da nisu ostale tumorske stanice.

To određuju i odrađuju divni ljudi koji su na neki način nevidljivi. Ali tu su i jako su važni. To su naši patolozi i njihovi laboratorijski tehničari i inženjeri. Oni rade jako težak i odgovoran posao za koji trebaju puno edukacije jer maligne bolesti, a posebice koštano-zglobnog sustava, nisu jednostavne za detekciju. Zahtijevaju pedantnost, preciznost i veliko znanje. Danas je skoro sve dovedeno do molekularne razine i KBC Rijeka je u tome segmentu na zavidnoj razini. Patolozi nose svoj posao doma jer su upravo oni ti koji potpisuju nalaz, a o tome ovisi daljnja vrsta i način terapije. Sve ovo govorim jer želim reći da je u ovom posljednjem iskoraku lovranske bolnice jako puno kotačića koji se moraju slagati i funkcionirati jer, ako to nije tako, onda ne možete to raditi. Zbog toga velika hvala svim djelatnicima lovranske bolnice i hvala svakom onom »nevidljivom« čovjeku u sustavu bez čije pomoći ne bismo mogli danas raditi. Uostalom, tako i funkcionira sve u suvremenoj medicini jer je medicina danas uistinu postala multidisciplinarna, zaključuje dr. Lopac.