Dosadašnja istraživanja ukazuju da djeca, točnije osobe mlađe od 18 godina predstavljaju oko 8,5 posto svih slučajeva COVID-19 infekcije. Broj smrtnih slučajeva u djece je izuzetno nizak, dok su simptomi uglavnom blagi, gotovo neprepoznati. Pedijatri upozoravaju da to može biti i razlog da se zasad bilježi nizak broj pojavnosti COVID-19 infekcije u djece jer ako ne postoje simptomi, ne radi se niti testiranje zbog čega ne postoje točni podaci za cijelu populaciju.

U Klinici za pedijatriju Kliničkog bolničkog centra Rijeka malo djece zahtijevalo je bolničko liječenje zbog zaraze koronavirusom, a ako jesu, više je to bilo zbog praćenja nego zbog potrebe ciljanog liječenja. Iako na Kantridi nije bilo takvih iskustava, postoje izvješća s vrlo teškim kliničkim tijekom izazvanim akutnom COVID-19 infekcijom, uglavnom u kronično bolesne djece s pratećim bolestima.

Upoznali virus

– Sad već možemo reći da smo poprilično upoznati s virusom SARS-CoV-2 i bolesti COVID-19 koju on izaziva, no i dalje nas iznenadi načinom na koji se pojavljuje kod pojedinog pacijenta te posljedicama koje ostavlja. SARS-CoV-2 sigurno nije u potpunosti shvaćen i vjerujem da ćemo tek kroz koju godinu znati što je sve uspio aktivirati i promijeniti u tijelu osoba koje su imale COVID, odnosno na koji će način tijelo reagirati na kasnije virusne i bakterijske bolesti nevezane uz COVID. Virus snažno aktivira imunološki sustav koji tako kod pojedinih pacijenata trenutačno ili trajnije prejako reagira te se potom razvijaju komplikacije poput multisistemskog upalnog odgovora ili pak respiratornih i neuroloških posljedica koje vidimo više kod odraslih pacijenata. Pojedini pacijenti znaju imati subfebrilitete – temperaturu od 37,5 povremeno čak i više tjedana nakon preboljele bolesti. Također, virus zna aktivirati autoimune bolesti koje bi se izgledno pojavile i kasnije u životu, ali je on na neki način ubrzao taj proces kod nekih pacijenata. Na Kantridi smo imali sad već dovoljan broj slučajeva da možemo kazati da znamo u pravi trenutak prepoznati komplikacije COVID-a u djece, kaže pedijatar doc. dr. Silvije Šegulja, inače uži specijalist kliničke imunologije koji je radio u post-COVID ambulanti formiranoj u sklopu imunološke ambulante.

Unatoč malom broju zaražene djece u ukupnom broj zaraženih koronavirusom, liječnici riječke pedijatrije više puta su se susreli s multisistemskim upalnim odgovorom (MIS-C) u djece koja su zahtijevala bolničko liječenje. Riječ je o nerijetko opasnoj posljedici COVID-a u djece koja zahvaća više sustava.

Multisistemski upalni odgovor

– Multisistemski upalni odgovor u djece podrazumijeva zahvaćenost virusom barem dvaju organa, a naravno da mogu biti, a nekad i jesu i više od dva. Kod djece se to obično viđa nakon tri do šest tjedana poslije preboljele COVID-infekcije i različito se prezentira, odnosno ti pacijenti dolaze na kliniku s različitim tegobama, tako da je zaista teško prepoznati da se radi o MISC-u. Važno je napomenuti da nije isto javi li se dijete prvi, drugi ili treći dan nakon razvoja simptoma multisistemskog upalnog odgovora. Postoje razne smjernice koje kazuju na koji način se može dijagnosticirati MIS-C, a kad proučimo te smjernice vidimo da se zapravo radi o povišenim upalnim parametrima, o vrućici do 40 stupnjeva koja traje dulje od 24 sata i zahvaćenosti eventualno dva organska sustava.

Uz to dovoljno je i da znamo da je dijete preboljelo COVID ili da je bilo u kontaktu s osobom koja je nedavno preboljela tu bolest bez obzira je li dijete testirano ili nije. Dakle, to su široki kriteriji i na temelju njih nije moguće doslovno svu djecu shvatiti kao pacijente koji imaju MIS-C. Potrebno je dosta znanja i iskustva u prepoznavanju tog stanja. Važno je da ta djeca dobiju terapiju koja se inače daje kod multisistemskog upalnog odgovora koja pomaže imunološkom sustavu da savlada upalu. Prvenstveno se daju imunoglobulini koji pomažu imunološkom sustavu, odnosno kortikosteroidi ako imunoglobulini nisu dostatni. To je najčešća terapija. Obično, nakon što se daju ti lijekovi dođe do brze rezolucije tj. nestanka simptoma, međutim kod neke djece i nije tako, nego ti simptomi traju i duže te sporije nestaju. Jako je važno pogoditi trenutak kada dati određenu terapiju, jer ako se da prerano ili prekasno, jednostavno rezultat nije isti. Mi smo na Kantridi imali takvih slučajeva, sad već poprilično, pri čemu su djeca imala različite simptome. Dio djece imao je simptome trbuhobolje uz temperaturu koja traje jedan dan, tako da smo tek treći dan bolesti vidjeli da postoji mogućnost multisistemskog upalnog odgovora, što znači da je ipak trebalo određeno vrijeme da se razviju svi kriteriji za to stanje. Zatim, postojala su djeca koja su imala temperaturu i osip kao jedine simptome te djeca koja su, pak, imala sliku koja je više ličila na dobro nam poznatu Kawasakijevu bolest, u smislu da su imali primjerice vrućicu, konjuktivitis, osipe i bolove u zglobovima, opisuje Šegulja.

Prema njegovim riječima, pacijenti koji su boravili na Kantridi dobro su prošli kroz faze multisistemskog upalnog odgovora. Jedan pacijent imao je teški oblik i tijek te je trebao poseban nadzor i znatno dulje vrijeme do oporavka. Šegulja posebno naglašava da virus može potaknuti i neke druge mehanizme unutar tijela pa se tako u sklopu multisistemskog upalnog odgovora može odmah nadovezati i aktivacija neke autoimune bolesti.

Okidač za autoimune bolesti​

​Zbog toga se javljaju i slučajevi gdje je koronavirus bio okidač za razvoj autoimune bolesti, kao što su primjerice neki oblici artritisa.

– Oni bi se vrlo vjerojatno pojavili i kasnije u životu, međutim u tom trenutku je korona zapravo bila akcelerator cijele stvari. Kod pacijenata s MIS-C-om, znači djece s multisistemskim upalnim sindromom, kroz određeni dulji period prate se upalni parametri, odnosno svi organski sustavi koji su bili zahvaćeni. Najčešće su to jetra, bubrezi i krv. Posebnu pažnju poklanjamo srcu kao organu jer je moguće da tu kasnije dođe do nekih posljedica. U tom praćenju pokušavamo biti sveobuhvatni, jer zapravo još i nemamo potpune informacije, s obzirom na to da pandemija traje tek kraće vrijeme i predstoji nam vidjeti kakve sve komplikacije mogu biti. U tom smislu, pratimo najnoviju literaturu koju objavljuju kolege iz raznih drugih zemalja koje svakako imaju veći broj pacijenata nego mi, samim time i više iskustva, ističe Šegulja.

Na pitanje mogu li se kod djece koja su preboljela COVID u budućnosti očekivati posljedice, Šegulja podsjeća da se u djece ova bolest uglavnom manifestira u obliku neke blaže ili eventualno srednje teške infekcije. Upale pluća su moguće, iako su rijetke, međutim tu je multisistemski upalni odgovor ona komplikacija koja se javi u određenog broja djece koja su očito podložnija burnijim imunološkim odgovorima.

– Ono što još možemo reći, govoreći o ovih godinu i pol dana iskustva, koliko se na Kantridi suočavamo s bolešću COVID-19, jest da smo imali i slučajeve upale gušterače. Ti su pacijenti neko vrijeme imali bolove u trbuhu. Takvo stanje se kroz određeno vrijeme smiri konzervativnim načinom liječenja, međutim potrebno je daljnje praćenje, jer to su stanja koja mogu biti potencijalno vrlo opasna. Kod djece mlađe od tri godine kliničke slike su vrlo blage, a kod djece ispod godinu dana znaju biti još blaže. Naravno, uvijek postoje iznimke koje obično budu istaknute u medijima, ali generalno gledano, ovo bi bio presjek našeg dosadašnjeg iskustva, zaključuje Šegulja.

Nespecifični simptomi

Pročelnik Zavoda za neurologiju i dječju psihijatriju prof. dr. Igor Prpić podsjeća da prema procjenama kod dijela djece i pet tjedna nakon početka bolesti postoje određeni simptomi COVID-19, i to u oko 13 posto djece u dobi od druge do 11 godine, u 15 posto djece u dobi od 12 do 16 godina i oko 17 posto starijih adolescenata i mlađih odraslih u dobi od 17 do 24 godine. Najčešće se radi o nespecifičnim simptomima koji uključuju grlobolju, bolove u zglobovima, umor, glavobolja, bolovi u prsima, probavne smetnje, mučnina, promjene raspoloženja, vrtoglavica, nespecifični osip po tijelu.

– Moram reći da samo u posljednje vrijeme imali veći broj djece koja su se javljala u našu dječju neurološku ambulantu sa simptomima glavobolje i vrtoglavice i svi su navodili da su se simptomi pojavili nakon preboljele COVID-19 infekcije. Takva iskustva imaju i moje druge kolege te navode učestalije preglede zbog simptome bolova u grudnom košu ili probavnih smetnji. Danas još nema jasnih biomarkera, pokazatelja koji mogu jasno i izravno povezati navedene simptome s preboljenom COVID-19 infekcijom. Naime, do sada je dokazano da se virus ne širi tijelom, nego da su post-COVID simptomi posljedica imunološke reakcije organizma na samu infekciju. Stoga valja biti izuzetno oprezan u povezivanju navedenih simptoma sa samom virusnom infekcijom, te se uzrok simptoma mora oprezno tumačiti i tragati i za ostalim bolestima koje mogu uzrokovati takve tegobe. Dodatno, jasna je i činjenicu da ova cjelokupna situacija izolacije, škole na daljinu i ograničenog druženja može dovesti do funkcionalnih poremećaja, te da simptomi nisu izravna posljedica infekcije, već somatska reakcija na okolišne utjecaje. Ne smijemo dozvoliti da se sad svaki simptom tumači kao posljedica COVID-19 infekcije. Upravo stoga vrlo pomno pratimo svako dijete koje se javi sa navedenim simptomima nakon preboljene COVID-19 infekcije. Nerijetko se odlučimo i proširiti medicinsku obradu koja uz psihologijsko testiranje uključuje i neuroslikovne pretrage, poput magnetske rezonancije mozga u cilju traganja određenih dugoročnih posljedica preboljele infekcije, kaže prof. dr. Prpić.

Nije sve COVID-19

Zasad, kaže, nisu pronašli nikakvih specifičnih odstupanja, što je sukladno svjetskim iskustvima, no radi se o vrlo malom broju djece.

– Odavno je poznato da postoji specifična neurološka bolest, tkz. Gullien Barre sindrom koji je posljedica imunološke reakcije kao posljedica infekcije virusima ili bakterijama. Bolest se očituje slabostima prvenstveno u nogama, pa sve do nemogućnosti hodanja, te u gotovo svih oboljelih dolazi do potpunog oporavka funkcije mišića. Navedeni sindrom nije nikakva novost. U našoj Klinici godišnje liječimo dva do tri djeteta s navedenim sindromom. Tijekom ove pandemije nismo imali nikakav porast navedenog sindroma. Liječili smo mladića s tim sindromom, i činjenica jest da je on prebolio COVID-19 infekciju, no nikako ne možemo zaključiti ili tvrditi da je bolest nastala kao posljedica infekcije baš COVID-19 virusom. Opet bih želio istaknuti i ponoviti, da postoje više opasnosti da se svaki simptom tumači COVID-19 infekcijom i tako propusti ispravna dijagnoza i ispravno liječenje. Za sada u djece postoje vrlo malo podataka o izravnim i dugoročnim posljedicama COVID-19 infekcije na mozak. U svjetskoj literaturi postoje rezultati praćenja 38 djece, kao do sada najveće skupine djece. Jasne promjene središnjeg živčanog sustava opisane su samo kod djece koja su bolovala od mutisistemskog upalnog sindroma uzrokovanog COVID 19 infekcijom, kaže prof. dr. Igor Prpić.

Imajte povjerenja u svoje pedijatre!

MIS-C je kratica prema engleskom izvorniku – multisystem infalammatory syndrome in children i nije nova bolest, već su kako kaže prof. dr. Igor Prpić, i prije COVID-19 infekcije djeca obolijevala, točnije razvijala simptome koji su bili izazvani pretjeranom imunološkom reakcijom kao posljedica raznih infekcija. – Dio autora ovaj sindrom naziva pedijatrijski upalni multisistemski sindrom privremeno povezan sa SARS-CoV-2 virusom, kratica bi bila PIMS-TS, što mi se čini ispravnije. Naime, osnova bolesti, sindroma je u činjenici da svaki virus ili bakterija, u osobe s genetskom sklonošću, može izazvati, potaknuti pretjeranu imunološku reakcije, oslobađanje određenih tvari, koje onda negativno djeluju na sve organske sustave.

Istina je da u vrijeme pandemije COVID-19 imamo značajan porast djece oboljele od MIS-C-a i da su sva ta djeca preboljela COVID-19 infekciju. Stoga se može neizravno zaključiti da virus COVID-19 izaziva pretjeranu imunološku reakciju i to puno češće kod djece nego kod odraslih. Valja istaknuti da se MIS-C uzrokovan COVID-19 infekcijom ne liječi bitno drugačije nego li bilo koja multisistemska upalna bolest izazvan bilo kojim drugim virusom i bakterijom. Stoga postoji iskustva i znanje u cjelokupnoj zdravstvenoj skrbi za djecu oboljelu od MIS-C-a, ističe Prpić koji roditeljima savjetuje da imaju povjerenja u svoje pedijatre i liječnike te da sa razumijevanjem i kritički čitaju dostupnu literaturu. – Još uvijek nemamo jasnih i nedvosmislenih podataka o dugoročnim posljedicama COVID-19 infekcije na zdravlje. Dosadašnje spoznaje su optimistične i ukazuje da u većine djece koja su preboljela infekciju se svi simptomi povlače vrlo brzo, a samo u iznimno malom broju simptomi mogu trajati do maksimalno jedan do dva mjeseca, a i tada se opet u potpuno povlače, poručuje Prpić.

Ima smisla cijepiti i mlađu populaciju

Njemačka je najavila da će već u lipnju početi cijepiti djecu stariju od 12 godina, a slične najave dolaze i iz drugih zemelja. Doc. dr. Silvije Šegulja smatra da, s obzirom na to da su škole kao mjesta kolektivnog okupljanja bile jedna od točaka širenja trećeg vala epidemije, svakako bi imalo smisla provesti cijepljenje u određenim skupinama mlađe populacije. – Važno je reći da su proizvođači cjepiva ti koji prvo moraju odobriti cijepljenje mlađe populacije.

Kao što kod nekih drugih lijekova nemamo dozvolu za njihovo korištenje u mlađoj populaciji, tako i kod cjepiva zasad generalno nemamo tu dozovolu. Postoji proizvođač koji istu daje za cijepljenje populacije iznad 16 godina koja se još uvijek ubraja u maloljetne osobe, a što su određene države i iskoristile, no svakako bi bilo dobro tu dobnu granicu spustiti što je moguće niže, naravno uz uvjet da cjepivo bude sigurno. O tome prvenstveno mora voditi računa proizvođač. Na taj način bismo postigli još bolju kolektivnu procijepljenost i onemogućili širenje bolesti u valovima kojih smo bili svjedoci, kada je veliki broj starijih, ali i mlađih pacijenata nažalost preminuo. Svakako bi trebalo cijepiti djecu koja imaju neke druge teže bolesti tj. komorbiditete koji mogu biti opasni ako dođe do infekcije koronavirusom, kao što su djeca koja su zbog neke bolesti slabije pokretna ili imaju neke druge bolesti koje dodatno otežavaju tijek svake bolesti pa tako i COVID-a kod kojeg su imunološki mehanizmi kompleksni, objašnjava Šegulja.