Oboljeli od Parkinsonove bolesti nedavno su obilježili svoj dan kojim se jača svjesnost o ovoj složenoj neurodegenreativnoj bolesti za koju još uvijek nema lijeka. Točnije, bolest se liječi simptomatski, a važnu ulogu imaju tjelesna aktivnost i socijalni kontakti koji su već više od godinu dana ograničeni zbog pandemije koronavirusa.

​Da izlocija i socijalno distanciranje nikako ne pridnose dobrom stanju oboljelih od Parkinsonove bolesti od koje u Hrvatskoj boluje oko 15 tisuća građana, upozorila je predsjednica Udruge »Parkinson i mi« doc. dr. Vladimira Vuletić, inače predstojnica riječke Klinike za neurologiju i zamjenica ravnatelja Kliničkog bolničkog centra Rijeka.

Izazovno vrijeme

– Zbog izolacije, socijalnog distanciranja i smanjene fizičke aktivnosti u ovoj COVID-19 pandemiji svakako se smanjuje kvaliteta života oboljelih, pogoršava stanje i spavanje, a i povećava prisutnost i težina neuropsihijatrijskih simptoma kod oboljelih od Parkinsonove bolesti. Mi znamo da je Parkinsonova bolest češća u starijoj populaciji i da može uzrokovati respiratorne smetnje posebno u uznapredovaloj fazi poput češće aspiracijske pneumonije te između ostalog radi pognutog stava i rigora mišića reduciran disajni kapacitet pluća. Prema nekim studijama prolongirani stres može razotkriti mnoge latentne kliničke slike Parkinsonove bolesti tako da postoji mogućnost da za vrijeme i nakon ove pandemije svjedočimo većem broju dijagnosticiranih bolesnika s Parkinsonovom bolesti. Ovakvo stanje pandemije koje mijenja rutinu svih građana uz pojačan stres, anksioznost i depresiju, može dovesti do pogoršanja kontrole i motoričkih simptoma kao što su tremor, blokiranje, hod, diskinezije, ali i ne-motoričkih simptoma, poput kognitivnih problema, anksioznosti, depresije, probavnih problema, problema sa spavanjem i slično kod oboljelih od Parkinsonove bolesti. Treba biti svjestan da radi same patofiziologije bolesti, smanjena adaptacijska sposobnost za nošenje za ovakvim situacijama, koja je povezana s dopaminskim sustavom, dovodi oboljele u još nezavidniji položaj i povećava psihološki stres, beznađe i osjećaj gubitka kontrole. Inače znamo da bilo koja infekcija pa i respiratorna, može pogoršati simptome Parkinsonove bolesti, a i smanjiti učinak antiparkinsonika, ističe Vuletić.

Parkinsonovu bolest riječka neurologinja definira kao kroničnu, progresivnu, heterogenu, multifaktornu i kompleksnu neurodegenerativnu bolest. Ne zna se točan uzrok nastajanja, ali je poznata činjenica da kod ove bolesti dolazi do gubitka ili degeneracije živčanih stanica u dijelu mozga koji se naziva crna tvar ili supstancija nigra koje proizvode neurotransmiter dopamin, što rezultira oštećenjem kontrole pokreta. Karakteriziraju je klinički simptomi kao bradikinezija odnosno usporene radnje, otežana inicijacija pokreta, blokiranje kretnji, osiromašenje spontanih pokreta, oslabljena mimika lica, zatim rigor koji se očituje kao povišen tonus, ukočenost mišića, odnosno povišen otpor mišića pri izvođenju pasivnih kretnji te akinetički tremor poput drhtanja u mirovanju, najčešće ruku tzv. brojanje novca, ali moguće i nogu, glave i brade, koje se pojačava se pri emocionalnom stresu kao i gubitak posturalnih refleksa, nemogućnosti održavanja posture tijela i nestabilnosti u hodu.

Simptomi i liječenje

– U tipičnog bolesnika tegobe započinju asimetrično, u oko 50 do 70 posto tremorom ruke, s vremenom simptomi postaje sve više izraženi, potom prelaze na drugi ud s iste strane, u kasnijem tijeku tegobe progrediraju i na drugu stranu tijela. Kod jasno izražene kliničke slike bolesnik hoda sitnim koracima, nagnut prema naprijed, bez sponatnih kretnji rukama tijekom hoda, osiromašene mimike lica, tihog glasa, tzv. hipofonije, teško započinje određenu kretnju, primjerice ustaje sa stolca ili okreće se, moguće uz česte padove. Pri pisanju zamjetan je rukopis malim slovima tzv. mikrografija, a osim navedenih, u svim stadijima bolesti mogu se pojaviti i tzv. nemotorički simptomi bolesti: oštećenje njuha, oštećenje autonomnih funkcija poput urinarne urgencije i inkontinencije, opstipacije, konstipacije, erektilne disfunkcije, zatim depresija i anksioznost, tegobe sa spavanjem, oštećenje pažnje i kognitivnih funkcija do demencije, halucinacije, smetnje vida. Prosječna dob javljanja je 60 godina, a ima je 1,5 posto populacije iznad 65 godina i tri posto iznad 80 godina. Javlja se i u mlađoj dobi. Svaka osoba ima različito izražene pojedine simptome, njihov utjecaj na kvalitetu života, a i napredovanje bolesti, objašnjava Vuletić.
Parkinsonova bolest se liječi simptomatski lijekovima i nefarmakološkim metodama. Među brojnim lijekovima iz skupine antiparkinsonika najvažnija je levodopa dok u uznapredovaloj fazi bolesnici imaju mogućnost invazivnog liječenja dubinskom mozgovnom stimulacijom, pumpe s levodopom u gelu i apomorfinom. Prema riječima predstojnice riječke Klinike za neurologiju, uz to je potreban multidisciplinarni pristup pa pored nefarmakoloških mogućnosti poput različitih terapijskih i rehabilitacijskih uređaja, tu su i bihevioralne intervencije i psihološki tretmani, radna terapija, terapija govora i gutanja i fizikalna terapija, a potrebna je i stalna fizička aktivnost.
– Fizička aktivnost je izrazito psihofizički korisna, a i prema studijama usporava bolest ako je intenzivna i redovna pa se bolesnike potiče da se uključe u stolni tenis, boks, ples, plivanje, trčanje, hodanje, jogu, tai-chi, biciklizam, planinarenje, tenis i slično, ističe Vuletić.

Promijenjena rutina

​Sva ova rutina zdravstvene skrbi oko oboljelih s Parkinsonovom bolesti promijenila se u pandemiji, posebno u prvom valu dok se, kako naglašava Vuletić, još nije ništa znalo o novoj bolesti i kada je sve ostalo što nije bilo hitno, bilo zaustavljeno. Skrb je bila narušena i zbog izolacija i pretvaranja nekih dijelova ustanova u COVID-odjele i ambulante.

– Moram priznati da je bio prisutan i strah oboljelih od dolaska u bolnice i moguću infekciju, te uopće, izlaska iz kuća. Zanemarivali su i hitna i životno ugrožavajuća stanja. Brzo se prešlo u mnogočemu na virtualne i online načine komunikacije, a kasnije se ipak u velikoj mjeri normalizirao i bolnički i ambulantni dio. Kod nas rade ambulante za degenerativne bolesti kao i ostale uz epidemiološke mjere. No, mnogi su se pogoršali u tom periodu, povećavala im se doza lijekova ili uvodili lijekovi za psihičke simptome. Imali smo i pacijente i članove Udruge koji su preboljeli COVID-19 infekciju i često su bili hospitalizirani, dulje su ostajali u bolnici. Studije kažu da su kod ove bolesti kod pacijenata koji dobiju infekciju, nažalost prisutne češće teže kliničke slike i smrtni ishodi. Nažalost, podružnice nisu mogle radi epidemioloških mjera nastaviti s ustaljenim aktivnostima, druženjima, vježbanjima, edukacijama uživo. I to je negativno utjecalo na cijelu priču. Neki su radi pogoršanja bolesti i motoričkih psihičkih simptoma hospitalizirani. Što se tiče liječenja invazivnim metodama u prvom valu smo samo primali u bolnicu i zbrinjavali samo hitna stanja posebno kod dubinske mozgovne stimulacije (DBS) koju ugrađuje prof. dr. Darko Chudy iz KB Dubrave, a mi indiciramo i pratimo iza te rehabilitiramo podešavamo stimulacije i titriramo terapiju. Što se Klinike za neurologiju tiče, bili smo iseljeni iz naše zgrade na različite klinike, a iza prvog vala smo nastavili s postavljanjem indikacija i rehabilitacijom te slanjem na ugradnju DBS sistema jer znamo da ugradnja DBS u pravo vrijeme smanjuje dugotrajno onesposobljenost, mortalitet i prijeme u bolnice i druge institucije za skrb i njegu, te poboljšava kvalitetu života oboljelih od Parkinsonove bolesti, kaže Vuletić.

Značajan projekt

Sasvim je očekivano da ćemo se završetkom pandemije COVID-19 svi, a ponajviše zdravstveni sustavi, suočiti s epidemijom raznih bolesti koje su zbog koronavirusa bile u drugom planu ili jednostavno nisu pravovremeno dijagnosticirane i liječene. Vuletić kaže da je moguće da ovaj izazovni period bude okidač i za pojavu latentnih Parkinsonovih bolesti. Pritom, zbog straha mnogi se bolesnici nisu kontrolirali u ovih godinu dana pa se očekuju pogoršanja koja nisu bila zadovoljavajuće zbrinuta lijekovima, nefarmakološkim metodama i multidisciplinarnim pristupom.

– Imali smo pacijente koji su zanemarivali što im se ispraznila baterija neurostimulatora DBS-a, a nisu se javljali na vrijeme radi promjene, iako su znali da je to ugrožavajuće stanje i iako su bili u velikoj mjeri u lošem stanju. Više su se bojali infekcije nego ovog životno ugrožavajućeg stanja o kojem su educirani. Uz to neki su se bojali javiti i svojim obiteljskim liječnicima pa su smanjivali terapiju, a neki su si samoinicijativno povećavali terapiju. Radili smo istraživanje kod naših pacijenata i našli da se najteže nose oni koji žive sami. Sve ispitane pacijente je najviše smetala samoizolacija, navodi Vuletić.

Pandemija ipak nije omela istraživanje Parkinsonove bolesti, a riječki znanstvenici pokrenuli su istraživački projekt koji uključuje epidemiologiju i genetiku Parkinsonove bolesti u Hrvatskoj.

– Katedra za neurologiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci i Klinika za neurologiju KBC Rijeka uz mnogobrojne suradnike sa Zavoda za biologiju i genetiku Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Rijeci, Kliničkog instituta za genomsku medicinu Kliničkog centra Ljubljana, Klinike za neurologiju KBC-a Zagreb te neuroznanstveni timovi iz Karolinska Institute u Stockholmu i Tel Aviv Medical Center – Ichilov, Sackler School of Medicine, Sagol School of Neuroscience Tel Aviv University dobili su projekt Sveučilišta za jedan dio istraživanja Parkinsonove bolesti i projekt Hrvatske zaklade za znanost koji jednim djelom uključuje epidemiologiju i genetiku Parkinsonove bolesti u Hrvatskoj, a drugim dijelom, između ostalog, praćenje utjecaja mikrobiote i genetskih faktora na progresiju kao i odgovor na liječenje. Udruga »Parkinson i mi« pomaže u održavanju informativnih predavanja o Parkinsonovoj bolesti i istraživanjima po podružnicama i skupljanju genetskih i epidemioloških podataka kod pojedinaca koji su pristali sudjelovati u istraživanju. To je vrlo opsežan i zahtjevan projekt i imamo dosta mladih kolega koji su vrijedni i uključeni u njega. Potičemo i ostale mlade ljude koji vole neuroznanost i istraživanja i žele raditi u ovim segmentima, da nam se jave. Kao i drugim istraživanjima i nama COVID-19 pandemija otežava mnoge aspekte projekta, ali svakako da i dalje nastojimo sve prepreke savladati. Do sada nije obavljena epidemiološka studija Parkinsonove bolesti u Hrvatskoj, iako neke susjedne zemlje, a posebno zemlje zapadne Europe, već dugo imaju takve podatke. Genetsko istraživanje značajno je kako bismo u našoj populaciji identificirali prisutne genomske faktore i rizične genetske varijante koji utječu na podložnost i ekspresiju bolesti u hrvatskih bolesnika, što bi svakako doprinijelo u rasvjetljenju etiopatogeneze i prilagodbi individualnog vođenja bolesnika s Parkinsonovom bolesti, opisuje Vuletić ističući kako je dobiveni projekt primjer translacijskog projekta odnosno suradnje bazičnih i kliničkih znanosti.

Personalizirana medicina​

​Ovo istraživanje vezuje se i uz primjenu personalizirane medicine, a kako kaže Vuletić, poznato je da postoje razlike između pojedinih genskih oblika bolesti. Tako je poznato da neki genski oblici Parkisnonove bolesti počinju ranije, a neki kasnije, neki pak brzo napreduju i imaju ranije kognitivne probleme i diskinezije, a zamijećena je različita reakcija, točnije odgovor na pojedine vrste terapija zbog čega ih je nužno individualno prilagoditi potrebama pacijenata. To znači optimalno ih liječiti prilagođenom terapijom njihovoj genskoj varijanti, s minimalnom mogućnosti nepoželjnih odgovora i maksimalnim benefitom.

– Stoga se liječnici nadaju kako će kod nekih oblika bolesti supstitucijskom terapijom enzima ili proteina doprinijeti boljem liječenju. Zahvaljujući farmakogenetici moguća je personalizirana medicina koja je budućnost liječenja bolesnika s Parkinsonovom bolesti. Nadamo se da ćemo ovim projektom doprinijeti upoznavanju rizičnih genetskih varijanti u hrvatskoj populaciji i njihovom utjecaju na progresiju bolesti i odgovor na terapiju, te pomoći u tom skorom velikom koraku prema personaliziranoj medicini u liječenju Parkinsonove bolesti i lakšem nošenju s njom koji će se sigurno dogoditi brzo u neuroznanstvenim istraživanjima ovog područja. Svakako se nadamo i da će vrlo brzo buduća translacijska istraživanja iz ovog područja pomoći usporavanju napredovanja ili neuroprotekciji, otkrivanju uzroka i izlječenju ove kompleksne bolesti, zaključuje Vuletić.