Smrt 15-godišnjeg dječaka koji je 27. rujna uvečer preminuo u podružnici Kraljevica-Oštro Centra za rehabilitaciju Rijeka, posljedica je nemara, utvrdila je inspekcija Ministarstva rada, mirovinskog sustava, obitelji i socijalne skrbi te su slučaj proslijedili Općinskom državnom odvjetništvu u Rijeci. Utvrđene su i druge nepravilnosti, zbog čega je prihvaćena ostavka ravnateljice Centra.

Inspekcija je izašla na teren na temelju anonimnih prijava koje je primila početkom listopada, a iz izvanrednog nadzora provedenog od 15. do 17. listopada u Centru za rehabilitaciju Rijeka čije je rezultate objavio Nacional, navodi se kako je u smjeni te večeri na 15 korisnika s teškim invaliditetom radila samo jedna njegovateljica pa se nesretno dijete najvjerojatnije ugušilo komadom pizze koji je ostao u sobi u kojoj je bilo zaključano.

Što se točno događalo onog dana kada je preminuo petnaestogodišnji dječak, ispričala nam je sada već bivša ravnateljica Centra za rehabilitaciju Rijeka, Iva Letina. Navodeći kako se radilo o iznimno agresivnom djetetu koje je svoju agresiju usmjeravalo na ostalu djecu i djelatnike, Letina kaže da petnaestogodišnjak nije imao tjelesnih problema, ali je zbog svoje agresije trebao biti pod kontrolom i u kontroliranim uvjetima. Riječ je o djetetu koje je došlo iz drugog doma u Oštro.

Tamo je također uzrokovalo incident te je po hitnom postupku premješteno u Oštro koje je u tom trenutku imalo slobodno mjesto.

Foto Vedran Karuza

Nekoliko ispada

– Toga dana kada je preminuo dječak osobno sam došla u Oštro, bila sam tamo do tri sata u noći, obavijestila majku, Zavod za socijalnu skrb Zadar koji je nadležan, a iduće jutro sam obavijestila i državnu tajnicu. Ispadi tog djeteta su bili svakodnevni. Državna tajnica je napomenula da sam zabranila da se zove hitna pomoć. Bilo koji djelatnik Centra za rehabilitaciju može potvrditi da sam striktno naređivala da se hitna pomoć zove na najmanji mig, na najmanju najavu ispada zbog zaštite korisnika i zaštite djelatnika. Odmah sam tražila hitno očitovanje svih djelatnika koje su dali i policiji. Prema iskazima djelatnika hranili su ga u sobi, imao je ispade prilikom kojih je ozljeđivao i djelatnike i korisnike. Dvije djelatnice trebale su i ostalo četrnaestero djece spremiti na spavanje i dati im terapiju. To su djeca koja zahtijevaju posebnu njegu i skrb. Čekali su da se ispad smiri. U 18.40 čuli su da dječak lupa po vratima, što je redovito radio. Ne znam koliko smo vrata promijenili i koliko smo puta renovirali devastirani dom. Kada je djelatnica spremila posljednje dijete na spavanje u 20.20 otišla je u vizitu i pronašla je dijete bez svijesti. Pozvala je hitnu pomoć i reanimirala ga uz pomoć dispečera. Hitna je stigla za dvadesetak minuta i krenuli su s reanimacijom, priča Letina.

Dječak je taj dan imao više ispada i Letina kaže da ni sami djelatnici više nisu znali procijeniti kada je vrijeme da se zove hitna pomoć. Prema očitovanju djelatnica, nahranile su ga između 18.15 i 18.30, a tijekom jednog od ispada udario je jednu od njegovateljica u prsa. Tada je došla i predstojnica podružnice, dječak je popio terapiju te su ga spremili u krevet, a djelatnice su pospremile čaše i druge predmete koje je dječak tijekom ispada pobacao te je odgojiteljica otišla kada joj je završila smjena i ostala je sama njegovateljica s petnaestero štićenika. Dodajući da Centar obdukcijski nalaz nije dobio, Letina kaže kako je od majke saznala da u nalazu mrtvozornika stoji da je do smrti došlo zbog gušenja hranom. Ujedno ističe kako je dijete moglo samostalno jesti. Zbog iznimne agresivnosti petanestogodišnjaka Letina tvrdi kako su djelatnici odlazili iz te podružnice Centra, otvarali dugotrajna bolovanja, apelirali na nju, a ona je apelirala na Ministarstvo, ali odgovora nije bilo. U posljednjem dopisu Ministarstvu detaljno je opisala kaotičnu situaciju, iznemoglost djelatnika te je fotografijama predočila kako izgleda devastirana ustanova koja se stalno renovira i prilagođava kako bi bilo što manje ozljeda. Istovremeno je upozoravala nadležno ministarstvo da će se nešto dogoditi.

Molbe i apeli

– Osobno sam apelirala s velikim brojem upita na Ministarstvo, upozoravala sam na uvjete u ustanovi i na konkretno dijete. Imam veliki broj molbi i izvještaja o incidentima koji su se događali. Apelirala sam da to dijete treba izolirane uvjete, psihijatri su preporučali adekvatnu ustanovu za smještaj takvog djeteta jer je zahtijevao skrb jedan na jedan, što u našoj ustanovi nismo mogli osigurati, ali rješenja za takvu djecu u našem sustavu nema. To je nešto s čime se ministar treba pozabaviti. To su djeca s višestrukim teškoćama, ne samo intelektualnim. Izražavam svoju duboku sućut i potresenost cijelom situacijom. Od kada se to dogodilo ja nisam ni živa ni mrtva. Propusti se svaljuju na mene i na djelatnice iza kojih stojim, jer s tim brojem ljudi i dinamikom bolovanja i nedostatkom kadrova protokoli mogu biti samo mrtvo slovo na papiru. Bez osoblja protokoli se ne mogu poštivati. U Oštrom su dvije medicinske sestre na dugotrajnom bolovanju, a sada je otišla i treća. Dakle, ustanova je trenutno bez medicinske sestre, navodi bivša ravnateljica.

Foto Sergej Drechsler

Napominjući kako se radi o djeci s višestrukim teškoćama te da se zaposli još 10 djelatnika bilo bi ih malo Letina je komentirala jučerašnju izjavu ministra koji je ustvrdio da je toj ustanovi odobreno 39 radnih mjesta te još njih 12 zbog umirovljenja.

– To je jedna od točaka mog očitovanja. Kao ravnateljici hitno mi se nalaže da zaposlim djelatnike prema postojećem pravilniku o unutarnjem ustroju i sistematizaciji. U tom trenu kada je to rješenje pisano sedam mojih zahtjeva za suglasnost je stajalo u Ministarstvu i čekalo potpis ministra. Mimo sistematizacije ne mogu se zapošljavati ljudi, a kada dobijemo suglasnost pitanje je koga ćemo naći. Psihologa smo tražili tri godine, nitko se nije javio. Deficit stručnog, ali i zdravstvenog kadra je potpun, kaže Letina.

Na pitanje je li zakazao sustav i tko je kriv za smrt petnaestogodišnjaka Letina kaže kako ne želi upirati prstom ni u koga.

– Pogotovo ne u ministarstvo. Općenito je zakazao sustav, jer za takvu djecu s višestrukim teškoćama treba postojati posebna ustanova s posebno kontroliranim uvjetima, s većim brojem djelatnika i sa psihijatrom i liječnicima. Toga kod nas nema, mi smo socijalna ustanova. Takve djece u Hrvatskoj još ima, ovo nije izuzetak, i smješteni su u javne ustanove socijalne skrbi. Vjerujem da je ravnateljima kojima se suočavaju s tim jako teško, objašnjava Letina.

Preporuka psihijatra za dječaka je bio boravak u mirnoj sobi, što u ustanovi ne postoji i ta je soba zapravo bila dječakova soba, a osvrćući se na prozivke ministarstva da se nisu poštivali protokoli, Letina kaže da u protokolu piše kako o izolaciji štićenika odlučuje medicinska sestra uz pomoć psihijatra, koje ta ustanova nema, a medicinska sestra ima pravo i na slobodne dane i slobodno vrijeme.

Nedostaje ljudi

– Protokoli nisu mijenjani da bi se nešto prikrivalo, nego nedostaje ljudi. Ti nalozi da se hitno zaposle ljudi. Pitala bih ministra da nađe dvije ili tri medicinske sestre koje će doći na zamjenu. Svi ih jako teško pronalazimo, navela je Letina.

Osvrnula se i na optužbe ministarstva da stručni tim o preminulom dječaku nije raspravljao od lipnja prošle godine te je ustvrdila da se o petnaestogodišnjaku svakodnevno raspravljalo. Ujedno je kazala da su optužbe državne tajnice o tjeranju djelatnika da potpišu zapisnike s nepostojećih sastanaka neistinite, navodeći da ministarstvo stavlja na teret administrativne greške koje ništa ne mijenjaju.

– To ništa ne bi promijenilo. Problem nije u administraciji nego u oglušivanju ministarstva koje nije učinilo ništa da zaštiti djelatnike i štićenike, ustvrdila je Letina.

Na pitanje protokola osvrnula se i odvjetnica Katja Jajaš ustvrdivši da za protokole treba napraviti procjenu rizika s obzirom na dijagnozu.

– Procjenu rizika treba napraviti ministarstvo, a ne ravnateljica. U ovakvim rizičnim situacijama i nedostatku kadra nemoguće je utvrditi u kojem vremenskom periodu treba provjeriti dijete. Da je djelatnica došla i za dvije minute i dijete je bilo bez svijesti, dogodilo bi se isto. Ravnateljica je dala ostavku zbog velikih propusta ministarstva koje je opetovano upozoravala na propuste i molila pomoć, a ona je izostala. Zbog toga više ne želi raditi u sustavu u kojem se kažnjavaju djelatnici sustava, a kojima nisu osigurani resursi za poslovanje. Bi li to učinila osoba koja je kriva za sve. Mislim da ne, zaključila je Jajaš.