Četvrti val pandemije se ne smiruje, a dok jedni »pucaju« zbog COVID potvrda, liječnici pucaju pod pritiskom stalnog priliva sve većeg broja pacijenata koji trebaju pomoć. Njihov radni dan već mjesecima doslovno ovisi o tome koliko se ljudi cijepilo, kako će se kretati broj oboljelih, koliko će ih stići do bolnice i koliko će biti teško bolesnih.

O tome, i drugim aktualnim temama u zdravstvu, razgovaramo s dr. Krešimirom Luetićem, predsjednikom Hrvatske liječničke komore.

​Strože mjere

Hrvatska liječnička komora je od početka pandemije tražila oštrije mjere od onih koje je Stožer donosio. Jesu li ove visoke brojke novooboljelih posljedica lošeg vođenja pandemije i zakašnjelih mjera?

– Jedan od parametara koje treba uzeti u obzir je broj umrlih. Jer, ako nam je broj umrlih na milijun stanovnika jedan od najviših u svijetu, onda se trebamo zapitati jesmo li kao država na najbolji način vodili cijelu ovu pandemiju.

Komora je, kao i ostale liječničke organizacije, još prošle godine u ovo doba tražila vrlo stroge mjere jer smo vidjeli da kreće vrhunac onog drugog vala. Sad smo prije tri tjedna također tražili stroge mjere upravo zato da bi smanjili opterećenje zdravstvenog sustava.

Mjere, odnosno bilo kakva vrsta lockdowna, nisu metoda kojom ćemo trajno riješiti pandemiju, ali su u svakom slučaju metoda kojom ćemo smanjiti pritisak na zdravstveni sustav, a to je ono što je ključno. Jer funkcionalnost zdravstvenog sustava je u izravnoj vezi s ishodima liječenja i COVID i ne-COVID pacijenata.

Nije isto je li u intenzivnoj deset bolesnika, gdje ih liječi iskusna medicinska ekipa, ili je 50 bolesnika u toj intenzivnoj koja je morala biti proširena na tri odjela, gdje su se u zbrinjavanje uključili i liječnici kojima nije svakodnevica liječenje najtežih bolesnika.

Funkcioniranje sustava u izravnoj je vezi s ishodima, smatramo da je i prošle godine, i ove, trebalo donijeti strože mjere.

Bi li netko trebao odgovarati zbog toga? Radi se o ljudskim životima…

– Odgovornost za trenutno prilično loš rezultat je podijeljena. Najveću svakako snose vladajući. No, odgovorni su također i svi oni političari koji uporno banaliziraju opasnost od pandemije ili negiraju potrebu cijepljenja ili pridržavanja protuepidemijskih mjera.

Odgovorni su i poneki znanstvenici, ali i ostali pojedinci u javnom prostoru koji šalju kontradiktorne poruke, izražavaju neznanstvene tvrdnje ili obmanjuju javnost. I konačno odgovorni smo i svi mi, odnosno svatko od nas u smislu pridržavanja ili nepridržavanja protuepidemijskih mjera i prihvaćanja ili ne preporuke o cijepljenju.

Obavezno cijepljenje

Premijer je jasno dao do znanja da neće biti obveznog cijepljenja, vi na njega pozivate. Smatrate li da je obvezno cijepljenje izlaz iz ove situacije?

– Kao Komora smo zauzeli stav da smo za obvezno cijepljenje u sustavu zdravstva. Što se tiče obveznog cijepljenja cijele populacije, vidim da i ta tema pomalo dolazi na stol. Austrija je to već odlučila, Njemačka i neke druge europske zemlje razmišljaju o tome.

U svakom slučaju to će biti politička odluka, ali gledajući kao liječnik i s pozicije zdravstva, smatram da bi takva odluka zasigurno olakšala situaciju u zdravstvenom sustavu, smanjila broj teško oboljelih i umrlih.

Da ste političar, uveli biste obvezno cijepljenje?

– Nisam političar, nego liječnik. Moj odgovor je da je svaka mjera koja doprinosi većoj cijepljenosti populacije – dobrodošla.

Govorite o visokoj smrtnosti, istraživanja pokazuju da je ona veća gdje je stanovništvo slabije procijepljeno. Jesu li ljudi shvatili opasnost ove bolesti? Vidimo redove za cijepljenje, je li moguće da za mjesec-dva dostignemo jednu Dansku ili Portugal, s procijepljenošću iznad 80 posto?

– To bi bilo jako optimistično, bio bih sretan da se to dogodi. Treba reći da ovo cijepljenje koje danas vidimo, što je pozitivno i pozdravljam svakog tko se odlučio cijepiti, neće puno pridonijeti smanjenju ovog četvrtog vala jer treba određeno vrijeme nakon cijepljenja da ti ljudi razviju imunitet.

Međutim, ono će zasigurno osigurati da nam sljedeći, peti val bude puno blaži. Nije jednako ući u val s 50 postotnom ili manjom procijepljenošću ili sa 70 ili 80 posto. To zorno možemo vidjeti po sadašnjim grafovima hospitaliziranih i umrlih u onim državama koje su imale visoku cijepljenost kad je došao četvrti val.

Kad usporedite samo nekoliko država kao što su Hrvatska, Belgija, Austrija, Nizozemska, koje imaju podjednak broj dnevno zaraženih na milijun stanovnika, vidite da u odnosu na nas ove države imaju tri puta manje hospitaliziranih i do pet puta manje umrlih.

To je jasan pokazatelj koliko je cijepljenje bitno, a jesu li to naši građani shvatili – mislim da je odgovor i da i ne. Onaj dio koji se krenuo cijepiti vjerojatno je shvatio, možda dijelom potaknut i COVID potvrdama, a onaj dio koji smo vidjeli na Trgu, mislim da nije ništa shvatio. 

Ogorčenje prosvjedima

I sami ste liječili COVID bolesnike, što pomislite kad vidite prosvjednike kako ustaju protiv mjera, cijepljenja, testiranja,…

– Dijelim ogorčenje liječnika takvim prosvjedima. Prije nekoliko dana, kad je bio prosvjed u Zagrebu, kontaktiralo me više desetaka kolega koji su ogorčeni zbog dvije stvari: zbog samog prosvjeda koji je izravno kršenje protuepidemijskih mjera, a onda i zbog poruka koje čujemo s takvih prosvjeda.

To su poruke – hoćemo prava, pravo na izbor, pravo na virus, pravo na slobodu, otprilike tako, a pritom se ne spominje nikakva obveza. I druga poruka, sloboda. Ovo što oni traže je sloboda umiranja drugih.

Sloboda je pozitivan pojam, svi je zazivamo, ali mrtvom čovjeku sloboda ništa ne znači, a uživati u slobodi ne može ni onaj tko je bolestan. Dakle, prvo život i zdravlje, a onda sloboda. Mislim da je taj redoslijed u prosvjedu pobrkan.

Pritom treba naglasiti da u državi gdje je taj prosvjed održan imamo najliberalnije mjere u čitavoj Europi, pa se kolege pitaju protiv čega ljudi prosvjeduju. U redu, čuli smo da je to protiv COVID-potvrda, koje uključuju besplatno testiranje, ali nismo čuli koji je alternativni prijedlog koji predlažu prosvjednici i njihovi politički mentori.

Takav prijedlog nismo čuli, osim onog što je kolega Ivić iz Splita tužno zaključio, da se očito dio građana odlučio za prirodnu selekciju. Strašno mi je i pomisliti da je to poruka jednog dijela našeg društva.

Vidjeli smo da među prosvjednicima ima i liječnika, prosvjetara, svećenika… Šokira li vas ta činjenica, da to nisu samo neobrazovani ljudi, da tu ima i vaših kolega?

– Šokira me činjenica da bilo koji intelektualac, a pogotovo liječnik, a na sreću radi se o tek nekoliko pojedinaca na takvim prosvjedima, progovara na način koji nije utemeljen na znanosti, na medicinskoj struci, u konačnici na statistici.

Prosvjednika ima iz svih slojeva našeg društva, naravno da će se i među liječnicima, kojih ima više od 15.000, naći pojedinci koji će biti krajnje neodgovorni i antiznanstveno progovarati. Ali velika većina liječnika, njih oko 95 posto, su cijepljeni, a samim tim su poručili što misle o pandemiji i cijepljenju.

Oni su u subotu, umjesto na prosvjedu, radili i prekovremeno i pojačano, na COVID-odjelima i COVID-intenzivnoj. Protiv pojedinaca koji su govorili na skupu ili su na sličnim ranijim manifestacijama izražavali nestručne, neznanstvene stavove i time obmanjivali javnost, Komora je već pokrenula postupke.

Koliko je takvih slučajeva, koje posljedice mogu proisteći za te liječnike? Je li njima uopće mjesto u profesiji?

– Protiv šest liječnika su pokrenuta određena postupanja. U slučaju kada Časni sud Komore utvrdi odgovornost nekog liječnika za kršenje Kodeksa medicinske etike ili utvrdi neki drugi prekršaj, može takvom liječniku izreći sankcije koje mogu ići od opomene, ukora, pa do oduzimanja licence.

Treba li tim liječnicima oduzeti licencu?

– Časni sud je neovisno tijelo, koje će donijeti odluku. Kao predsjednik Komore, trebam osigurati da su takvi postupci objektivni i neovisni. Stoga niti na koji način ne mogu i ne smijem prejudicirati ishode postupaka. Osobno, osuđujem neznanstvene i nestručne izjave, a eventualne sankcije ostavljam Časnom sudu.

Pucanje sustava

Uvjereni ste da nas čeka i peti val pandemije?

– Kad pogledamo unazad dvije godine, malo što nam daje za pravo da mislimo da neće biti petog vala. Mogu jedino izraziti nadu, s obzirom na sve veću cijepljenost i sve veći broj preboljelih, da će taj peti val biti manji smrtonosan od ovog, odnosno od svih dosadašnjih valova. Ali da će ga biti, to je gotovo izvjesno.

Bolnički sustav tjednima je ozbiljno preopterećen, a pandemija se ne smiruje. Kako će bolnice iznijeti ovaj četvrti val do kraja?

– Često se postavlja pitanje gdje je granica pucanja bolničkog sustava. Da bismo rekli što je granica, moramo prvo odrediti točku pucanja. Ako je točka pucanja bolničkog sustava ta gdje kirurg, umjesto da operira žuč, liječi upalu pluća i respiratorno ugrožene COVID-pacijente, ili ginekolog umjesto da operira miom radi u intenzivnoj, onda smo do te točke došli.

A ako je točka pucanja ono što smo vidjeli u Indiji, da ljudi umiru ispred bolnica jer nema kreveta, nema dovoljno kisika za sve koji ga trebaju, do te točke srećom nismo došli. Nalazimo se negdje između te dvije točke definicije pucanja sustava. Liječnike frustrira što je zdravstveni sustav već mjesecima prenapregnut, pogotovo zadnja dva mjeseca, gdje su COVID-pacijenti popunili pola kapaciteta čakovečke bolnice, trećinu KB Dubrave i četvrtinu Rebra. To nikad ranije ni u jednoj bolesti nije bilo.

Nikad nismo imali situaciju da pola kapaciteta bolnice zauzimaju akutno bolesni od samo jedne bolesti.

Istodobno vidimo što se događa u društvu. Imamo relativno blage mjere, a i protiv njih ljudi prosvjeduju. Kao da živimo u dva paralelna svijeta. Mislim da bi se prosvjednici, a pogotovo oni koji banaliziraju sve ovo i kažu da je to izmišljeno i da u bolnicama leže glumci koji simuliraju bolest, doista mogli kao volonteri javiti zdravstvenim ustanovama.

Uvijek ima potrebe za volonterima koji će nahraniti bolesnika, prenositi vreće s prljavim vešom i pomoći na druge načine. Mogli bi dati svoj obol, a ne vidimo da se nude za pomoć. Liječnike jako frustrira što mi liječimo tek posljedice pandemije, bez da djelujemo na uzrok, odnosno broj novozaraženih.

»Burnout« liječnika​

Kao specijalist gastroenterologije uključili ste se u liječenje COVID-bolesnika. Kakvo je to iskustvo?

– U protekla dva vala bio sam gotovo tri mjeseca u COVID-bolnici Dubrava. Kao internistu nije mi bilo strano liječiti pacijente s upalama pluća. Bilo je tu i plućnih embolija, tromboembolijskih incidenata koji idu uz COVID-19, no kao internist više od 20 godina redovno u dežurstvu liječim i takve pacijente. Kao mladi specijalist bio sam nekoliko godina u intenzivnoj jedinici, prošao sam liječenje najtežih bolesnika.

Ali dok ste u COVID-bolnici ne možete raditi svoju primarnu struku, a to je gastroenterologija, ne možete kolonoskopirati pacijente koje bi trebali, ne možete bi na dva mjesta istovremeno. Isto kao što anesteziolog, ako je u jedinici intenzivnog liječenja, ne može biti istovremeno u operacijskoj sali i uspavljivati pacijenta za operaciju žuči, hernije, ili neku onkološku operaciju.

S druge strane, ljudski je iznimno teško gledati pacijente koji se bore za svaki dah. Koji ne mogu disati, koji vas gledaju i traže da im nekako pomognete. Otežano disanje je jedan od najtežih subjektivnih simptoma za pacijente, ali i za onog tko pokušava pomoći.

Bol je nešto što ne vidite, a otežano disanje vidite. Kad imate čovjeka ispred sebe koji teško diše, njemu je naravno najteže, ali svakom tko gleda osobu koja se muči i ne može udahnuti, iznimno je teško i sve bi učinio da pomogne tom čovjeku.

Jeste li svjedočili »burnoutu« svojih kolega liječnika? Pandemija traje već drugu godinu, to mora biti vrlo frustrirajuće i teško.

– Jako frustrirajuće. Kad gledate ne samo tako teško oboljele, nego i toliki broj smrti, to je ekstremno teško. Koliko god dugo radili u zdravstvu, i gledali umiranje, jer to je nažalost dio našeg poziva, ne možete se na to naviknuti.

Nitko se ne može naviknuti na umiranje, pogotovo na umiranje u tako velikom broju. Ranije, prije pandemije, radili smo jedno istraživanje i vidjeli da više od 30 posto hrvatskih liječnika ima elemente burnouta. Sada se stanje zasigurno pogoršalo.

Imaju li liječnici vremena za odmor, predah od COVID-a, mogu li dobiti psihološku pomoć?

– Psihološka pomoć im je osigurana. Koliko je kolega to koristilo ne znam, ali mogućnost postoji. Kod burnouta je važna ne samo psihološka pomoć, nego i odmor. Ili godišnji ili premještaj na odjel koji nije toliko opterećen da se čovjek odmori i vrati u normalu.

Reforma zdravstva

Liječnička komora znala je ratovati s ministrima zdravstva, je li se Beroš pokazao dobrim ministrom?

– Ministar Beroš je stupio na dužnost mjesec i pol prije pandemije, i on je de facto pandemijski ministar zdravstva. Suradnja s Ministarstvom je uglavnom korektna. Nekad se naše sugestije ne slušaju, ali vidimo da se više puta i poslušaju, nekad s odgodom, nekad izravno.

Za razliku od prethodnika, ministar Beroš otvoren je za razgovor, to je jedna od njegovih prednosti u odnosu na neke prethodnike. Što se tiče suradnje u stvarima koje je Komora tražila prije pandemije, znat ćemo kad se ovo stiša i kad vidimo rezultate. Jer jedno su planovi, razgovori i riječi, a drugo su djela.

Iako pandemijski, ministar Beroš pokreće i reformu zdravstva. Jeste li zadovoljni onime što predlaže?

– Kad zaguglate pojam reforma zdravstva, izađe skoro milijun rezultata. Taj se pojam vrti desetljećima, no bez osnovnog političkog konsenzusa nikakva kvalitetna reforma nije ostvariva. Nekih pomaka će možda biti, ali sveobuhvatna kvalitetna reforma neće biti moguća.

To nas uči iskustvo zadnjih 20 do 30 godina. Koja god vlada je krenula u reformu zdravstva, a kretale su i lijeve i desne, spotaknula se i zaustavila, ili se vratila unazad, kao posljedica političkih procesa, bili oni dnevno politički ili lokalnopolitički. Imamo apsurde da su neke bolnice triput spajane pa razdvajane, da je HDZ-ova vlada spajala bolnice, SDP-ova se bunila protiv, da bi onda SDP-ova spajala, a HDZ se borio protiv toga, a sada ponovno svjedočimo nastavku tog svojevrsnog začaranog kruga.

Vidimo nedosljednosti, a za to su odgovorni svi, prije svega oni koji obnašaju vlast i donose odluke, ali odgovornost ima i oporba. Jer ako će oporba, bilo koja, koristiti reformu zdravstva kao dnevnopolitičku temu kao što pojedinci u oporbi sada rade s pandemijom, onda je i ona suodgovorna za nepokretanje reforme, za stajanje u mjestu i za unazađivanje sustava.

Danska je reformu zdravstva uspjela ostvariti tek kad su dvije ključne političke grupacije sjele za stol, usuglasile reformski paket i rekle – tko god bude na vlasti, provodi ovih 10 ili 15 mjera. I uspjeli su reformirati sustav.

Slikovito, na vladajućima je da pozovu oporbu, popišu reformske mjere koje su već odavno napisane, i preda im flomaster da podrže i zaokruže što je dobro ili dodaju što misle da bi trebalo.

Je li, s obzirom na našu političku zrelost, moguć takav konsenzus?

– Ne znam, mislim da smo tu kao društvo na važnom testu. Ako sve svodimo na dnevnu politiku, rejtinge, prozivanja, prosvjede, ako primjerice lokalni političar kod funkcionalnog spajanje bolnica izjavi da im Zagreb želi uzeti neki odjel koju su imali 50 godina, onda to nije odgovorna politika, nego sitna lokalna politika koja onemogućava provedbu ikakve reforme.

Ova vlada donosi i druge reforme, no vidi se da se ne sluša mišljenje struke, a kamoli oporbe….

– I jedno i drugo je važno. Treba pozvati i poslušati struku, ali će se opet na razini dnevnopolitičkih prepucavanja sve srušiti. Odgovorna vlast bi trebala pozvati oporbu da zajedno poslušaju struku, jer struka je cijelo vrijeme u sustavu i najbolje zna dobre i loše strane i u kojem smjeru treba ići.

Naravno da uvijek može biti i nekih partikularnih interesa određenih grupacija, ali mislim da upravo zato vladajući, oporba i struka zajedno trebaju iznjedriti reformski paket. A kad se postigne takav konsenzus, ne bi smjelo biti odstupanja. Jer to je kao da krenete u bitku pa stalno mijenjate smjer. To je unaprijed izgubljena bitka.

Položaj liječnika

Imali ste dosta primjedbi na predloženi Zakon o zdravstvenoj zaštiti. Što u njemu ne valja?

– To je zasad radni dokument. On po mom mišljenju nije cjelovita reforma zdravstva, nego korekcija jednog zakona. Kod reforme bi trebali krenuti od ciljeva pa onda razraditi sve zakone koje treba mijenjati. Onda tu svakako treba biti i Zakon o zdravstvenom osiguranju, a i Zakon o radnom vremenu i plaćama liječnika, jer prekovremeni rad liječnika je danas protuzakonit.

Za vrijeme pandemije svjesno smo dali prioritet zbrinjavanju oboljelih, zaustavili smo akcije vezane za statusni položaj liječnika. Ali ako krećemo s reformom, onda treba raditi i na tome. Što se Zakona o zdravstvenoj zaštiti tiče, predviđa se jačanje domova zdravlja, veće obveze za rad u hitnoj za obiteljske liječnike, a ne vidim to kao nešto što će učiniti primarnu zaštitu poželjnijom mladom liječniku.

Rekao sam i ministru, i na radnoj skupini, da treba osnaživati položaj liječnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, a to nije samo pitanje je li doktor zaposlenik doma zdravlja ili koncesionar. Kad bi liječnik imao identične uvjete u domu zdravlja, većina liječnika uvjeren sam ne bi imala ništa protiv rada u u domu zdravlja. Pa nisu liječnici završili medicinu da budu obrtnici, nije im to prioritet.

Treba učiniti sve da primarna zdravstvena zaštita bude atraktivnija za liječnike i da se smanji broj pacijenata po liječniku. Jer ako želite da obiteljski liječnik odrađuje kvalitetno svoj posao, treba im smanjiti broj pacijenata. Ako je on maksimalno 1.400 ili 1.500 pacijenata, a danas je i više od 2.000 pacijenata po liječniku, tada možete tražiti kvalitetu, preventivne programe, a na taj način rasteretit ćete specijalističko konzilijarni sustav.

Kako ćete smanjiti broj pacijenata po liječniku, kad je liječnika ionako premalo?

– Da, ali zašto? Jer je obiteljska medicina neatraktivna mladim liječnicima. Ako sad imamo pet medicinskih fakulteta, za nadati se da će liječnika biti dovoljno da se sustav postupno zanavlja. Ali ako situacija bude takva da je primarna zdravstvena zaštita potpuno neatraktivna zbog plaće, načina rada, administracije i broja pacijenata, onda će to odbiti mlade ljude.

Ako pak u bolnici imate situaciju da mladi liječnik vidi starijeg kolegu koji radi 50, 60 i više sati prekovremeno mjesečno, što opet ima reperkusije na njegovo zdravlje, pomislit će – možda da ja ipak odem van.

Sve mjere koje će odbiti mlade liječnike od profesionalne perspektive u Hrvatskoj treba izbjegavati. Ako je to silom zakona vraćanje u domove zdravlja, bez poboljšanja uvjeta, od materijalnih do broja pacijenata, onda to nije dobar prijedlog.

Reforma hitne službe?

– U pogledu hitne službe, ukidanje županijskih zavoda i pripajanje Hrvatskom zavodu za hitnu medicinu nije dobar put. Trebalo bi postupno zavode spojiti s bolničkih hitnim prijemima, i rasteretiti liječnike u hitnoj službi. Imamo gotovo 600 liječnika u vanbolničkoj hitnoj koji su 80 posto radnog vremena u nekoj vrsti vožnje ili čekanja.

Liječnik ne bi trebao biti u kolima hitne pomoći. On treba biti na punktu, a visokoeducirane sestre i tehničari mogu ići na teren, kao što je u čitavoj Europi napravljeno prije deset ili petnaest godina. A onda bi ti liječnici našli svoje mjesto u objedinjenim hitnim prijemima u bolnici ili u obiteljskoj medicini.

Logičan potez

Obiteljski su se liječnici oštro suprostavili novoj zakonskoj obavezi da svojim pacijentima privremeno oduzimaju vozačke dozvole. Zakon o sigurnosti na cestama je unatoč tome pred donošenjem?

– Komora je strogo protiv toga. Zakon ide u proceduru, ali još nije na redu za glasovanje. Hoće li biti, vidjet ćemo. S obzirom na akcije koje su poduzeli HLK-a, KOHOM i druge udruge, nadam se da ovakav prijedlog zakona neće biti izglasan. To bi bila loša poruka.

Liječnici nisu policajci, oni su dužni ukazati pacijentu na opasnost kod uzimanja nekog lijeka ili u nekom zdravstvenom stanju, a svaki čovjek onda preuzima osobnu odgovornost kad je izravno upozoren.

Ako bi se inzistiralo na ovome, što nije praksa u Europskoj uniji, narušilo bi se povjerenje između liječnika i pacijenta i pitanje je što bi pacijenti prešućivali liječniku u strahu od nekih budućih prijava i sankcija koje bi im možda ovaj ili neki drugi zakon donio.

Svojedobno je HLK osnovala vlastitu tvrtku, Aortu, registriranu za razne djelatnosti, od savjetodavne, do izdavačke, pa i iznajmljivanja stanova, a u pitanje se dovodila zakonitost tog poteza. Je li vam se Aorta isplatila?

– Nakon što smo osnovali tu tvrtku, Vlada je kasnije potvrdila da je sve u skladu sa zakonom. Kad smo je osnivali, primarno smo htjeli izuzeti poslovanje Komore iz sustava PDV-a. Tada smo bili u tom sustavu jer izdajemo Liječničke novine i organiziramo skupove, kongrese.

Htjeli smo da poslovanje ostane u Komori, da ne moramo angažirati vanjske agencije, a da više sredstava usmjerimo članovima. Mislim da smo uspjeli. Liječničke novine, kao jedan od najtiražnijih mjesečnika u Hrvatskoj, s nakladom od 20.000 primjeraka, danas su samoodržive.

Aorta radi marketing i taj se list više ne financira iz članarina. Kad Komora organizira stručne skupove i kongrese, to za nas radi Aorta, ne moramo unajmiti vanjsku turističku agenciju. U tom dijelu, mislim da smo napravili logičan potez. Aorta je opravdala svoje postojanje i uspjela nam uštedjeti novce koje onda investiramo u aktivnosti za članove.