KBC Rijeka jedna je od ustanova koja provodi najviše kliničkih ispitivanja i po tom smo broju drugi u Hrvatskoj - prof. dr. Dinko Vitezić / Foto Sergej DRECHSLER
Bi li postupak odobrenja kliničkih studija mogao biti brži? Vjerojatno da, uvijek može biti brži, pa se o navedenom i raspravlja kako bi postupak zadržao kvalitetu uz povećanje brzine što bi moglo biti dodatan kriterij kojim bi Hrvatska postala atraktivnija, tvrdi prof. dr. Vitezić
Klinička ispitivanja su neminovnost jer nema novog lijeka bez prethodnog istraživanja, a istovremeno sustav odobravanja kliničkih ispitivanja danas je razvijen na vrlo visokoj razini. Za Hrvatsku, kao malu državu, od velike je važnosti sudjelovanje u kliničkim ispitivanjima jer donose korist bolesnicima koji na taj način dobivaju novu mogućnost liječenja koju inače ne bi imali, a i zdravstvenom sustavu te društvu u cjelini jer se na taj način značajno pomaže našim slabijim financijskim mogućnostima u plaćanju skupih oblika liječenja. Promatrano s etičkog aspekta, sudjelovati u kliničkim ispitivanjima znači da dajemo doprinos u istraživanju novih mogućnosti liječenja, a ne da smo samo »pasivni korisnici« novih terapija, upozorava prof. dr. Dinko Vitezić, klinički farmakolog Medicinskog fakulteta u Rijeci i Kliničkog bolničkog centra Rijeka.
Prof. dr. Dinko Vitezić, klinički farmakolog Medicinskog fakulteta u Rijeci i Kliničkog bolničkog centra Rijeka / Foto Sergej DRECHSLER
Naime, kad je riječ o kliničkim ispitivanjima novih terapija, već se godinama govori da je njihov godišnji broj u Hrvatskoj daleko manji od stvarnih potencijala pa se tako može čuti da bi umjesto dvadesetak milijuna eura, koliko se trenutno procjenjuje da ulazi u zdravstveni sustav na račun studija, taj iznos realno mogao biti i višestruko veći.
Dobrovoljan ulaz
Isplativost i učinkovitost kliničkih ispitivanja nedavno je aktualizirala najava hrvatskog premijera i ministra zdravstva da će oboljeli od spinalne mišićne atrofije (SMA) umjesto skupog lijeka koji je prije godinu dana registriran u Europi, imati mogućnost uključivanja u studiju jedne od vodećih svjetskih farmaceutskih kompanija koja svoj lijek za istu bolest dovela do posljednje faze kliničkih studija. Vijest među oboljelima nije dočekana s pretjeranim oduševljenjem, a glavno je pitanje učinkovitosti samog lijeka koji je još u fazi ispitivanja.
Klinički farmakolog Medicinskog fakulteta u Rijeci i Kliničkog bolničkog centra Rijeka prof. dr. Dinko Vitezić / Foto Sergej DRECHSLER
– Klinička ispitivanja u prvom bi redu trebalo približiti onima koji u njih mogu potencijalno uključeni. Standardi kliničkih ispitivanja su postavljeni na vrlo visokoj razini, postavljeni su i prihvaćeni od svih zemalja Europske unije, ali i drugih regulatornih tijela u svijetu, poput Agencije za hranu i lijekove (FDA) u Sjedinjenim Američkim Državama, a sve u skladu s principima dobre kliničke prakse kako bi se dobili rezultate međusobno prihvatljivi između regulatornih tijela. Svatko od nas može biti ispitanik i posebno treba naglasiti da se u ispitivanje ulazi dobrovoljno.
U Kliničkom bolničkom centru Rijeka ističu kako se u ovoj bolnici trenutno aktivno provodi 49 kliničkih ispitivanja. Kod većine ispitivanja uključivanje pacijenata je još u tijeku, a njihov ukupan broj je, kako tvrde u bolnici, promjenjiv zbog operativnog uključenja i isključenja bolesnika u projekte. Na sva tri bolnička lokaliteta u određenom trenutku u studije je u pravilu uključeno preko 350 osoba. U KBC Rijeka od većih projekata ističu rezultate procjene djelotvornosti i sigurnosti lijeka roksadustat u liječenju bolesnika s bubrežnim bolestima te lijeka LCZ696 namijenjenog pacijentima sa srčanim komplikacijama.
Sam postupak ugovaranja ispitivanja u riječkoj bolnici može potrajati i do 30 ili 40 dana, a iz uprave poručuju kako je KBC Rijeka u procesu usvajanja procedura koja bi taj rok trebala svesti na maksimalno deset radnih dana. Inače, u skladu s hrvatskim propisima bolnici od ispitivanja ostaje petina ili 20 posto sredstava, a ostatak je namijenjen podmirenju svih zavisnih troškova što uključuje i iznose za angažman ispitivača i članova tima.
– KBC Rijeka jedna od ustanova koja provodi najviše kliničkih ispitivanja i po tom smo broju drugi u Hrvatskoj. Mislim da to govori da je KBC Rijeka priznata ustanova i ima stručnjake. Neminovno, to s druge strane znači da bolnica, nažalost, ima i bolesnika koje će biti uključeni, a mi se možemo nadati, ali ne i garantirati, da će im sudjelovanje pomoći. Inače, voditelj istraživanja, glavni ispitivač, prolazi edukaciju prije samog ispitivanja, a kad lijek bude odobren taj stručnjak već iza sebe ima veliko iskustvo u primjeni tog lijeka jer je pratio čitav slijed razvoja tog lijeka. To je velika prednost za liječnika, a opet još jedna korist za pacijente koje će liječiti, ističe prof. dr. Dinko Vitezić.
Potencijalni ispitanik mora biti u potpunosti upoznat s ispitivanjem kroz razgovor s ispitivačem, kroz pisani informirani pristanak te eventualnu konzultaciju s osobama koje poznaje te tek onda donijeti odluku želi li sudjelovati u ispitivanju. Istraživanja su dokazala da pacijenti ispitanici uključeni u klinička ispitivanja prolaze bolje i zadovoljniji su od onih koji nisu uključeni u klinička ispitivanja. To je posebno naglašeno kad se radi o teškim bolestima, no i za ostale bolesti ispitivanja mogu pružati mogućnost kvalitetnijeg života, dužeg života ili izlječenja što možda sa standardnim terapijama ne bi ostvarili, objašnjava prof. dr. Vitezić.
Korist i za znanost
Kako dodaje, osim za bolesnika, ispitivanja su korisna i za znanost. Činjenica je da bez kliničkih ispitivanja niti jedan novi lijek ili medicinski proizvod ne može doći u standardnu primjenu, a prof. dr. Vitezić ističe kako su kliničke studije korisne i s aspekta jedne države jer se sredstva za liječenje tih bolesnika ne koriste iz državnog fonda već iz sredstava koje su za ispitivanja namijenili sponzori. Drugim riječima, na ovaj način ostaje više sredstava u državnom zdravstvenom fondu, posebno ako se uzme u obzir da su novi lijekovi koji ulaze u standardnu medicinu vrlo skupi, najčešće skuplji od postojećeg liječenja.
– Istinitost teze da provodimo malo kliničkih istraživanja je relativna. Mi smo mala zemlja, ali bi sigurno mogli imati više ispitivanja. Svake godine kod nas se odobri između 80 i 90 kliničkih istraživanja. Klinička se ispitivanja provode istodobno u više centara, a obično su u njih uključeni najveći bolnički centri. Drugi dio pitanja je koliko se ispitanika u njih uključi, no u principu smo uvijek bili dobri u tom segmentu, smatra prof. dr. Vitezić.
Etički i znanstveni aspekt
U Hrvatskoj klinička ispitivanja odobrava Ministarstvo zdravstva, a etičko-znanstveni aspekt ocjenjuje Središnje etičko povjerenstvo koje analizira etički i znanstveni aspekt, informirani pristanak te daje svoje mišljenje Ministarstvu koje donosi konačnu odluku o odobrenju. Tek s odobrenjem ministra istraživanje se može početi provoditi u onim centrima za koje je dobiveno takvo odobrenje.
– Više je čimbenika vezano uz moguće povećanje broja kliničkih ispitivanja u Hrvatskoj. Ovisi o tvrtkama koje donose određeno istraživanje u neku zemlju, a to su ugovorne istraživačke organizacije ili Contact research organizations (CRO) koji dobivaju od strane sponzora provođenje ispitivanja te o njihovoj spretnosti i prezentiranju zemlje u kojoj bi istraživanje provodili. Sponzori kliničkih ispitivanja je najčešće farmaceutska industrija, ali to mogu biti i neke druge istraživačke pa i akademske grupe. Pri odabiru zemlje u kojoj će se istraživanje provoditi sagledava se više čimbenika.
Cilj je odabrati kvalitetnu sredinu koja će biti sposobna uključiti ispitanike te koja ima usklađen administrativni postupak odobravanja ispitivanja s definiranim rokovima za ishodovanje odobrenja. Pritom je značajan čimbenik u odabiru i sposobnost naših centara da provode klinička ispitivanja, a to su njihova prethodna iskustva u njihovu provođenju, što na kraju krajeva ovisi i o ljudima koji su na tim mjestima i koliko su oni zainteresirani za provođenje kliničkih ispitivanja. Kod nas se administrativni aspekt odnosno regulativa, dakle koliko smo administrativno spremni da u definiranom vremenu odobrimo postupak ispitivanja od njegove aplikacije kroz evaluaciju, navodi kao onaj segment koji bi trebalo unaprijediti.
Treba naglasiti da smo u ovom postupku usklađeni s europskim standardima te je stoga i dobivanje odobrenja unutar rokova postavljenih Europskom direktivom i našim zakonodavstvom. Bi li mogao biti brži? Vjerojatno da, uvijek može biti brži, pa se o navedenom i raspravlja kako bi postupak zadržao kvalitetu uz povećanje brzine što bi moglo biti dodatan kriterij kojim bi Hrvatska postala atraktivnija, tvrdi prof. dr. Vitezić.
Ispitivanja treće faze
Hrvatska je u kliničkim ispitivanjima najviše uključena u tzv. ispitivanja treće faze. To znači da je lijek prošao prve dvije faze kliničkih ispitivanja. U prvoj fazi studije se rade sa zdravim dobrovoljcima, a druga na malom broju bolesnika. Obje faze u Hrvatskoj se rijetko provode. Razlika između zdravog i bolesnog dobrovoljca je u tome što je zdravi dobrovoljac plaćen za sudjelovanje u ispitivanju. Pritom postoje izuzetci pa se, primjerice, lijekovi za maligne bolesti već se u prvoj fazi ispituju na bolesnicima. Glavni ispitivači su iskusni stručnjaci koji su sudjelovali u ispitivanjima te liječe pacijente koji bi mogli biti ispitanici u određenom ispitivanju.
– Najveći broj ispitivanja u nas je na području onkologije, a ista je situacija u svijetu. Na tom se području radi jako puno istraživanja i u posljednjih deset do 15 godina napravljeni su veliki pomaci u terapiji teških i nekad neizlječivih bolesti. Nakon onkologije i hematoonkologije, slijedi neuropsihijatrijsko područje s istraživanjima neurodegenterativnih bolesti i duševnih bolesti, gdje još uvijek nemamo odgovarajućeg liječenja i postoji potreba za većim iskorakom u terapiji. Naime, za pojedine je bolesti vrlo teško naći novi lijek dok s druge strane kod, primjerice, hipertenzije kao jedne od najčešćih bolesti, nema puno istraživanja jer se smatra da je potrebno samo na adekvatan način koristiti postojeću terapiju. Za razliku od istraživanja od prije dvadesetak godina i više kada su u centru bila istraživanja tzv. blockbuster lijekova danas se traže lijekovi za male skupine bolesnika te za rijetke bolesti, što uključuje i pretjerano korišten pojam individualizacije terapije, kaže prof. dr. Vitezić.
Pacijent koji je potpisao informirani pristanak i sudjeluje u ispitivanju ako u bilo kojem trenutku želi izaći iz ispitivanja, to može učiniti u svakom trenutku nakon čega mu se mora pružiti najbolja standardna terapija koja je namijenjena njegovoj indikaciji.
S obzirom na to da se većina kliničkih ispitivanja kod nas provodi u kliničkim bolničkim centrima, postavlja se pitanje je li njihova dostupnost u nas na neki način i geografski određena.
– Geografski položaj centra može biti problem. Ako se kliničko ispitivanje radi u bolnici u Zagrebu, sigurno je da je pacijentu iz Dubrovnika komplicirano putovati u Zagreb kako bi bio sudionik i kao takav možda ima manju mogućnost koristiti dobrobiti kliničkih ispitivanja. S druge strane, ako se radi o novom lijeku za neku rijetku bolest, logično je da se ispitivanje provodi na jednom mjestu dok je za šire rasprostranjene bolesti, šira i mreža ustanova koje sudjeluju u takvim ispitivanjima. Ponekad je potrebno da pacijent putuje te vrlo često u ispitivanjima sponzor snosi i troškove putovanja i boravka u razumnim okvirima, ističe prof. dr. Vitezić.
Nova EU regulativa
Problem brzine odobravanja kliničkih istraživanja u Hrvatskoj kao i njihovu brojnost dijelom bi mogla riješiti i nova regulativa Europske unije za klinička ispitivanja čija se implementacija uskoro očekuje. Kako kaže prof. dr. Vitezić, promjena regulative jedan će dio u postupku odobravanja ispitivanja centralizirati, što trenutno nije praksa jer svaka zemlja proceduru odobrenja radi sama za sebe.
– Zahtjev za odobrenjem kliničkog ispitivanja po novoj će se regulativi podnositi za one zemlje koje žele uključiti u ispitivanje i to će činiti elektronskim putem središnjeg elektronskog portala. Zemlje članice EU tako će automatski u zadanim rokovima morati davati svoja mišljenja i odobrenja. Taj postupak će završiti u jednakom roku za svaku zemlju. Dakle, svaka zemlja će i dalje donositi za sebe svoju odluku, no postupak će biti centraliziran. Klinička ispitivanja će se zahvaljujući ovoj regulativi provoditi vremenski ujednačeno, a Europa će tako, pretpostavlja se, postati konkurentnija Sjedinjenim Američkim Državama gdje se i dalje provodi najviše kliničkih ispitivanja, zaključuje prof. dr. Vitezić.
