Zarazne bolesti

Riječki infektolog upozorava: Gubimo bitku s bakterijskim infekcijama

Vedrana Simičević

Foto S. Ježina

Foto S. Ježina

Iako virusi mutiraju i postaju agresivniji, za sada stvari jesu pod kontrolom i znanost drži korak s mikroorganizmima. No bakterije razvijaju vrlo moćnu rezistenciju prema zadnjim generacijama antibiotika, a na žalost, nemamo na vidiku novih antibiotika 



Iako je i laicima jasno da je danas u 21. stoljeću broj smrti uslijed zaraznih bolesti drastično reduciran, svjedoci smo ponovnog izbijanja smrtonosnih epidemija poput još uvijek aktualne ebole u Africi, no i činjenice da bakterije koje izazivaju turbekulozu mutiraju na način da postaju rezistetnte na lijekove, a tuberkuloza i dan danas ostaje uzročnik mnogih smrti diljem svijeta. S riječkim infektologom prof. dr. sc. Ivicom Pavićem, aktualnim pročelnikom Katedre za zarazne bolesti na Medicinskom fakultetu u Rijeci, porazgovarali smo o tome što su glavni problemi zbog kojih je smrtnost i dalje visoka, a epidemije poput slučaja s ebolom mogu u nekoliko mjeseci postati drastični globalni problem.


  – Iako je čovjek dovoljno naivan da misli da je on glavni na Zemlji, mikroorganizmi postoje na ovom svijetu puno duže nego što postoji čovjek. Mikroorganizmi se puno brže adaptiraju na promjene u okolini od čovjeka i od kad ljudska vrsta postoji, naš imunološki sustav i mikroorganizmi se međusobno pokušavaju nadmudriti. Kad viruse i bakterije stavimo u kontekst s lijekovima, oni vrlo brzu uspiju razviti svoje obrambene snage, pa postaju rezistentni na lijekove. S druge strane postoje i stalne mutacije u prirodi. To se događa i s mikroorganizmima koje poznajemo kao banalne uzročnike, pa je tako primjerice korona virus koji je jedan od čestih uzročnika prehlade mutirao i 2002. godine u Kini izazvao epidemiju SARS-a, koja je pak krenula po cijelom svijetu. U sedam ili osam mjeseci bilo je oko 8000 zaraženih i nešto manje od 10 posto ljudi je umrlo.


Virus koji inače izaziva prehladu mutirao je na način da je počeo izazivati teške upale pluća. Danas kad je svijet globalno selo i u jednom danu možete doći s jednog na drugi kraj svijeta, a putuju i životinje i hrana, mikroorganizami se lako šire s jednog područja gdje su možda endemični na druga područja gdje se s tim uzrocima prvi put srećemo. Sa SARS-om, koji je tada bio proširen u Kanadi, SAD-u i Africi, a sporadični slučajevi su bili i u Zapadnoj Europi, bilo je zanimljivo to što je nakon osam mjeseci virus jednostavno nestao. Osim par slučajeva kod laboratorijskih radnika koji su radili analize uzoraka, sve je bilo mirno do 2012. godine na jesen kada su u Saudijskoj Arabiji počeli ljudi oboljevati od teških plućnih bolesti, ovog puta uz često zatajivanje bubrega.




Ponovo je izoliran korona virus, ali se pokazalo da to ipak nije mutacija koja je izazvala SARS. Bilo je zaraženo oko 1000 ljudi, ali je smrtnost bila veća. Taj virus je ubrzo izoliran i kod deva, pa je postalo jasno da su se mnogi i na taj način zarazili. Dobio je naziv MERS. No upravo zbog činjenice da je već viđena situacija u kojoj ovaj banalni virus izmutira, postojala su već mnogobrojna istraživanja i tada, 2012. se novu mutaciju vrlo brzo lociralo i potom ograničilo na područje Arapskog poluotoka. 


 Agresivne mutacije


Dakle, mikroorganizmi se stalno dijele, umnožavaju, stvaraju se milijuni i milijuni virusa svaki sat, i oni u tim svojim prepisivanjima rade greške. Što znači da na kraju više nemamo onaj isti virus »majku«, već se virusi »kćeri« promijene i dobiju neka druga svojstva. Prije nekoliko godina čitali smo puno o »bakteriji žderaču« koja proždire mišiće, kožu, potkožje. Radi se o streptokoku koji je najčešći bakterijski uzročnik angine, ali je taj streptokok doživio mutaciju i postao vrlo agresivan. S druge strane, pored spontanog mijenjanja mikroorganizama, mi sami potičemo promjene s terapijom i lijekovima, pa onda znamo da će virus, što duže dajemo lijekove kod HIV-a ili kod Hepatitisa B, s vremenom razviti rezistenciju, pa je potrebno imati drugi, treći, četvrti, peti lijek koji ćete moći uvesti u toj situaciji. Kod gripe je, na primjer, problem taj što se virus ne nalazi samo kod čovjeka nego i u čitavom nizu životinja, od peradi, svinja do konja.


Pri tome se događa da u jednoj životinji, primjerice svinji, mogu egzistirati i ptičji virus gripe i ljudski virus gripe, pa se u toj situaciji mogu zamijeniti pojedini dijelovi između ta dva virusa i nastane neki novi virus koji može biti patogen za čovjeka. I zato se u početku kad se opet izolira neki takav virus, recimo ptičje gripe, pokušava biti brži od virusa jer opasnost postaje velika jednom kad se taj virus adaptira na interhumani prijenos – s čovjeka na čovjeka. U početku oboljevaju ljudi koji su u tijesnom kontaktu s peradi, no virus tada još uvijek nije adaptiran na širenje s čovjeka na čovjeka, pa je jedna od mjera zaštite masovno ubijanje peradi da se virusu ne bi dalo priliku da se prilagodi interhumanom prijenosu.


U slučaju kad bi to bio neki novi mikroorganizam s kojim se ljudi još nisu sreli, odnosno naš imunološki sustav ga nije zapamtio i nemamo nikakvu obranu, postoji mogućnost neke velike pandemije gripe s tko zna kakvim posljedicama. Iako bi, kad je o posljedicama riječ, teško bilo raditi paralele s onom famoznom Španjolskom gripom, jer je medicina danas bitno drugačija.


Kod gripe ljudi uglavnom umiru od komplikacija, a to su najčešće upale pluća. Godine 918. nije bilo antibiotika i nije bilo načina liječiti takve komplikacije kao danas. Kad bi se i dogodile neke nove pandemije s nekim novim sojem virusa gripe, najvjerojatnije to danas ne bi bilo tako fatalno. Treba međutim napomenuti da nisu svi krajevi svijeta tako dobro razvijeni, pa bi zasigurno više nastradale siromašne zemlje.  

Ebolu poznajemo


Koliko je današnja znanost u stanju pratiti ove brze promjene kod mikroorganizama? Koliko brzo je uopće moguće reagirati na širenje neke zarazne bolesti? Vidjeli smo da kod ebole cjepivo i dalje nije službeno stavljeno u upotrebu…   – Ni jedno cjepivo ili lijek se ne može uvesti u upotrebu bez da se ispoštuju neke razine kontrole, da ne bi na kraju bila veća šteta od koristi. To » brzo« ne može biti brže od najmanje šest pa do dvanaest mjeseci. No virusi se stalno izučavaju, traže se dijelovi virusa koji su bitni da pokrenu obrambene snage organizma, pa se taj dio virusa »vadi« i testira kao potencijalno cjepivo. U slučaju ebole, prijašnje epidemije su bile locirane u selima Centralne Afrike, bio je zaražen manji broj ljudi i sve se zadržalo unutar manjih zajednica, iako je smrtnost bila vrlo visoka. No sada, zbog veće prometne povezanosti, pokazalo se koliko se brzo infekcija može proširiti na više zemalja. Rekao bih da se pokazalo i da su neke institucije poput UN-a ili WHO-a ipak presporo, birokratski reagirale.

Jako puno toga, međutim, se svodi na to da se u žarište bolesti dostavi velika količina novca kako bi se pokušao rješiti problem tamo gdje je nastao. Situacija ebole je, pri tome, drugačija od gripe, u smislu da je smrtnost veća. Važna je i tzv. infektivna doza. Kod ebole je dovoljna jedan virus, dok je za izazivanje izazivanje infekcije salmonelom recimo potrebno sto tisuća bakterija, a za koleru 100 milijuna bakterija. Ebola se brzo razvija, ima kratku inkubaciju, vrlo brzo progredira u teške oblike, dakle lako se prenosi i ima visoku smrtnost. Činjenica je da treba proći najmanje šest mjeseci do razvoja cjepiva i da u međuvremenu puno ljudi umire. No, ponavljam, sreća je da virus ebole poznajemo i mnogi laboratoriji su analizirali virus i prije izbijanja ove nove epidemije.


U tzv. hladnim razdobljima izvan epidemija cijelo vrijeme traje nadzor poznatih virusa da se krene u pripremu cjepiva. Konačno, stare epidemije »španjolske gripe« su dovele do toga da danas postoje dva centra, u Londonu i Atlanti, koji prate kretanje virusa influence i putem analize prognoziraju koji će sojevi virusa biti aktivni u idućoj sezoni. Zbog toga se cjepiva protiv gripe uvijek sastoje od tri potencijalna soja koja bi mogla »cirkulirati«, jer je upravo više-desetljetno praćenje virusa omogućilo da se s velikom sigurnošću predvidi koji će virus biti aktivan. U nekim paničnim situacijama, kad bi se prvi puta susreli s nekim virusom, vjerojatno bi se reagiralo brže i s puno manje provjera, kako bi se ipak smanjila šteta. 


 A koje su stvarne šanse za taj neki panični scenarij? Kolike su šanse da se znanost susretne s mikroorganizmom kojeg još ne poznaje?  – Takvo što je uvijek moguće. Mikroorganizmi, ponavljam, stalno evoluiraju i ima jako puno virusa koji imaju rezervoar u životinjama kod kojih ne rade nikakve smetnje. Opasnost stalno postoji i toga moramo biti svjesni. Mikroorganizmi imaju potencijal i da postanu biološke oružje, da ih netko zloupotrijebi. No tu dolazi do izražaja važnost infektologije kao medicinske grane i svih tih silnih službi. To vam je kao da vojsku neprekidno uvježbavate za rat, iako ne znate da li ćete je ikad upotrijebiti. No ako se rat dogodi, onda je morate imati. Morate imati cijeli niz stručnjaka. Problem je što smo i puno tih bolesti »zaboravili« jer smo ih cijepljenjem gotovo iskorijenili. Sad kad je bilo nešto »uvezenih« slučajeva ospica iz BiH-a i Slovenije, nama su na Kliniku uglavnom mlađi pedijatri slali veliki broj osipa da provjerimo jesu li to možda ospice, jer se s tim naprosto nisu susretali. Mi se u Hrvatskoj i cijelom području bivše Jugoslavije uvijek dičimo kako smo imali veliku procijepljenost populacije, preko 95 posto procijepljenih, što je sprječavalo nastanak epidemije ospica. No zbog ovih novih pomodarstava oko anti-cijepljenja taj je postotak sve manji.  

»Uvezene« bolesti


Protivnici cijepljenja često imaju argument da bolesti protiv kojih se cijepimo ne postoje, jer su iskorijenjene. Koliko se brzo jedna takva »iskorijenjena« bolest može vratiti?  – Europom danas cirkulira veliki broj imigranata, vrlo često iz krajeva svijeta gdje takva cijepljenja nisu postojala. Većina infekcija koje se danas događaju u Europi uglavnom su na taj način »uvezene«. Kad bolest dođe u procijepljenu populaciju, ona neće poprimiti epidemijske razmjere. No stvari se mijenjaju, a svemu tome doprinose raznorazne neprovjerene informacije koje kolaju internetom.

Ljudi misle da zaštićuju svoju djecu na način da ih ne cijepe jer se boje nuspojava cijepiva, i razmišljaju da ih nepotrebno izlažu nuspojavama jer bolesti nema, no zapravo time polažu zdravlje djece u ruke okoline. No dijete vjerojatno neće biti pod staklenim zvonom u Rijeci cijeli život i nitko više ne može garantirati da neće doći u kontakt s infekcijom. Kako sve više roditelja odbija cijepiti djecu, populacija postaje sve osjetljivija za izbijanje infekcije. Amerikanci su primjerice objavili da je sad nedavno od stotinjak slučajeva ospica koje su imali, njih više od 80 posto bilo kod necijepljenih osoba. Lako je bit hrabar i izbjegavati cijepljenje kad znaš da oko tebe nema bolesnih, ali to više nije garancija. Svako ljeto HZJZ prije početka turističke sezone upozorava da se o tome razmišlja, jer ospica ima u sve više zemalja. Protivnici cijepljenja se utrkuju tko će navesti groznije nuspojave, pa se spominje neka neurološka bolest koja se pojavi u jednom slučaju na 100 tisuća, spominje se multipla skleroza, autizam.



 – Iako za neke bolesti nemamo odgovarajuću terapiju, imamo odgovarajuće cjepivo. Tu na našem području imamo krpeljni meningoencefalitis, virusnu bolest koja može završiti sasvim blagim meningitisom bez posljedica, ali može rezultirati i upalom mozga s ozbiljnim posljedicama. Imali smo smrtnih slučajeva u tom smislu i kod mladih ljudi na našem području. Nemamo odgovarajući lijek za tu bolest, nego se treba pouzdati da će se čovjek izboriti svojim imunitetom i preboljeti infekciju, no neki puta će ostati neurološke posljedice i neki trajni invaliditeti. No zato imamo cjepiva i smatram da bi trebalo puno glasnije propagirati ljudima koji žive u tim šumovitim krajevima ili se po prirodi posla kreću puno po šumi, da se cijepe protiv krpeljnog meningoencefalitisa. Sličan je slučaj i s nekim drugim bolestima koje se mogu prevenirati cijepljenjem…



No malo tko kaže kolike su šanse razvijanja komplikacija nakon prirodno preboljelih ospica. Rijetko kad ćete u tim tekstovima na internetu naći podatak da jedna na 1000 osoba oboljelih od ospica dobije upalu mozga, a od toga onda 15 posto slučajeva završi fatalno, a kod 25 posto njih razvijaju se trajna neurološka oštećenja, mentalna retardacija, slijepoća, epilepsije i dr. Dakle mi govorimo da nas straši 1: 100 000 mogućnosti nuspojave, ali nas ne straši 1: 1000 mogućnosti upale mozga s mogućim fatalnim ishodom i teškim posljedicama. Svojedobno se jako puno pričalo u javnosti kako živine soli u cjepivu izazivaju autizam, no od 2001. njih više nema u cjepivima, a autizma ima i dalje i to sve više.


Dio razloga zasigurno leži u činjenici da ga se danas bolje prepoznaje i dijagnosticira, a sve veći broj studija povezuje ga s genetskim poremećajima. U svakom slučaju, nelogičan je taj pristup ljudi koji dođu kod doktora i pitaju možete li vi meni sto posto garantirati da se ništa neće dogoditi ako cijepim dijete. Nema stopostotne garancije nizašto. Možete imati teške posljedice od andola, pa i injekcija vitamina. 


 No, činjenica je da se povremeno na tržištu pojave nekvalitetna cjepiva i lijekovi, najvjerojatnije zbog utrke za profitom? Kako to uopće može doći do tržišta?  – Jasno mi je da je svima drago zaraditi. Mi smo imali Tamiflu kad je bila svinjska gripa i kasnije smo dobili rezultate koji pokazuju da je učinak slabašan ili nikakav. No tada je vladala panika zbog svinjske grupe, podjarena medijima, čekala se prva žrtva, pa kad se ona dogodila, bilo je to na naslovnicama. Prije toga se svake godine sahranjivalo pedeset do sto ljudi od posljedica obične gripe, no bez novinskih natpisa. U situaciji u kojoj Svjetska zdravstvena organizacija nakon dugog vremena proglašava pandemiju, govori se o tome da se susrećemo s novim virusom, dolazi pošiljka nečega za što se tvrdi da je djelotvorno i onda se takvo što lakše »progura«. Ne želim reći da je sustav bezgrešan, no postoje definirani kriteriji koji kažu da li je nešto sigurno i učinkovito i trebalo bi pojačati te mehanizme provjere, da se takvi propusti ne događaju. Rekao bih i da dio odgovornosti leži na plasiranju informacija. 

 Strah od nepoznatog


Koje su šanse da se, kako teorije zavjere obično vole pretpostavljati, umjetno proizvede neki virus?  – U laboratoriju je moguće manipulirati mikroorganizmima, no do sada je bilo vrlo lako pratiti prirodnu evoluciju svih aktivnih virusa. Danas postoje odlične metode molekularne dijagnostike i nije teško napraviti rodoslovno stablo mikroorganizma, do te mjere da su znanstvenici mogli u kostima davno preminulih žrtava kuge pronaći DNK mikroorganizma koji ju je izazvao. Vrlo je lako ustanoviti da li negdje nedostaje neka karike zbog koje bi se činilo da je nešto umjetno napravljeno, a to nikad dosad nije bio slučaj.   Slučaj ebole pokazao je i da uslijed panike jedan nezanemarivi dio javnosti, na primjer u SAD-u, liječnike koji odlaze na prve linije »fronte« i onda sami obole, proglašava prijetnjom kad se pokušavaju vratiti u domovinu na liječenje. Koliko je takvo ljudsko ponašanje dodatan problem u slučajevima epidemija?  – Mi smo kroz povijest pokazivali da smo skloni getoiziranju ljudi, guranju u logore, kampove. Osim toga, očito je u ljudskoj psihi da se ne želi opterećivati s nečim što je »daleko«, sve dok ne dođe jako blizu. To smo i sami doživjeli na vlastitoj koži kad je došao rat, pa smo se pitali zašto nam svijet ne pomaže, zašto su svi indiferentni, kao što je sad svijet indiferentan na događanja u Palestini ili Siriji. Osim toga, ljudi se boje nepoznatog, pogotovo u slučaju prijetnje visoke smrtnosti, kao što je situacija s ebolom. Rekao bih da je to ponajviše stvar informiranosti. U početku su ljudi gledali tako i na HIV oboljele, najradije bi ih bili negdje izolirali, sve dok se bolje nije upoznala ta bolest.   Što bi po vama bila najveća prijetnja danas kad govorimo o zaraznim bolestima?  – To je jako teško reći. Mi smo mislili da na našem području više neće biti turbekuloze, pa sad možete čitati da u Sisku recimo imate slučajeve oboljelih. Svojedobno se dogodila HIV infekcija, pa danas u svijetu 35 milijuna ljudi živi s HIV-om, a kod njih je dominantan uzrok smrti turbekuloza. Poznati virus ebole odjednom postaje globalna prijetnja. Vidimo da virusi i bez našeg utjecaja mutiraju i postaju agresivniji. Za sada stvari jesu pod kontrolom i znanost drži korak s mikroorganizmima, no kao da polako posustajemo što se tiče bakterijskih infekcija. Bakterije razvijaju vrlo moćnu rezistenciju prema ovim zadnjim generacijama antibiotika, a na žalost, nemamo na vidiku nekih novih varijanti antibiotika i tu je problem do kojeg je dovelo neselektivno uzimanje tih lijekova. Ne znam što nam se slijedeće sprema, ali znamo da bi fatalne posljedice mogao nositi susret s mikroorganizmom s kojim se do sad nismo susreli. Stalno se događaju neke promjene i moramo na njih biti spremni.